Печать

ВНУТРЕННИЙ НАПРЯЖЕННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФИКСАТОРОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ

ВВЕДЕНИЕ
Переломы бедренной кости являются частыми и весьма разнообразными повреждениями (рис.1), причем у 19-43% соответствующих больных имеет место сочетанная и множественная травма . Вместе с тем, в литературе последних трех десятилетий большинство публикаций по повреждениям бедренной кости посвящены исключительно переломам ее шейки, и главным образом – обоснованию различных методов эндопротезирования. Так, в материалах VII съезда ортопедов и травматологов России, состоявшегося в сентябре 2002 года в г. Новосибирске, из 17 работ по бедренной кости, лишь в 3 идет речь о диафизарных переломах, в т.ч. в одной предлагается новая модификация стержневого аппарата, а в двух авторы рекламируют остеосинтез с применением блокированных штифтов. Конечно, переломы диафизарного сегмента, по сравнению с субкапитальными переломами бедренной кости, по ряду известных причин – в массе своей – не столь трагичны для пациентов, а также (или потому) – их пока в меньшей степени затронула современная медицинская коммерцизация. Однако проблема их хирургического лечения является достаточно актуальной. Чрескостный остеосинтез, осуществляемый с помощью спицевых, стержневых и спице-стержневых аппаратов 3,8,33,78,79,36 и другие непосредственно при свежих переломах бедренной кости применяются относительно редко (в целом по России – у 6-15% оперируемых больных). Во-первых, чрескостный остеосинтез сложен и трудоемок. Во-вторых, слабой стороной чрескостного остеосинтеза является необходимость постоянного квалифицированного врачебного наблюдения за пациентами, что в свою очередь, обуславливает длительные (до 3-6 месяцев и более) сроки их пребывания в стационаре 29,33,36 и другие.

Интрамедулярный остеосинтез обычным штифтом – скользящей шиной (будь-то гвоздь ЦИТО, Дуброва, Ткаченко или другие) неустойчив к растяжению и ротационным нагрузкам 20,39. После операции у соответствующих больных (рис.2), как правило, необходима (по образному выражению Л.Н. Анкина 1) «столь же тщательная иммобилизация гипсовой повязкой, как если бы у них вообще не было остеосинтеза».
В 7-25% случаев после остеосинтеза скользящим гвоздем формируются ложные суставы (рис.3), в т.ч. у 4-9% больных – осложненные остеомиелитом 5,10,37,38 и другие.
Существенно не меняет ситуацию и остеосинтез бедренной кости стержнями прямоугольного сечения 18,19. Диастазы между костными отломками на стержнях, которые демонстрируются авторами в монографиях (рис.2,б), свидетельствуют об отсутствии межфрагментарной компрессии и нестабильности остеосинтеза. Стержни прямоугольного сечения – это опять таки скользящие шины, малоустойчивые к ротационным нагрузкам и дистракции.
В последние годы на «продвинутых» семинарах группы АО/ASIF , как нечто новое для остеосинтеза диафизарных переломов длинных трубчатых костей, в т.ч. бедренной кости, рекламируются штифты с блокирующими винтами, хотя уже в течение 40 лет М.Е.Мuller et all 39 описывают блокированный гвоздь в своем неоднократно переиздаваемом руководстве по внутреннему остеосинтезу (рис. 4). В частности, ими пропагандируется применение блокированных штифтов в сочетании с костной пластикой у больных с ложными суставами бедра и голени.
При свежих переломах остеосинтез блокированным гвоздем М.Е.Мuller et all 39 рекомендуют с осторожностью – лишь у пострадавших с оскольчатыми многофрагментарными переломами бедренной кости. При этих повреждениях нескользящая шина – блокированный гвоздь – выполняет роль распорки, препятствующей укорочению и ротационным смещениям.
По данным авторов, не взирая на отсутствие межфрагментарной компрессии в течение 1-1,5 лет обычно наступает консолидация, хотя процесс репаративной регенерации кости в этом случае им не до конца понятен. Отдельными россиянами явно расширяются показания к применению блокированных гвоздей 6,9 и другие. Однако в их восторженных отзывах о малоинвазивном остеосинтезе настораживает упоминание о поломке винтов на дистальном конце блокированного гвоздя у 12-40% соответствующих больных.
Остеосинтез накостными пластинами по АО/ASIF исключает дистракцию и ротационные смещения костных отломков. Это, бесспорно, сильная сторона накостного остеосинтеза. Однако... ( цитируем М.Е.Мuller et all 29 ) : «... При использовании нескользящих шин (пластин) возможна потеря контакта костных отломков друг с другом, вследствие рассасывания поверхностей с последующим биологическим расшатыванием конструкции и формированием псевдоартроза. Это является проблемой при фиксации пластинами.» По указанной причине авторы рекомендуют костную аутопластику, как обязательный компонент накостного остеосинтеза, при большинстве свежих переломов диафизарного сегмента бедренной кости – как оскольчатых сложных, в проксимальной и дистальной зонах, так и при простых (в частности – косых) переломах в срединной зоне.
В руководстве по остеосинтезу фиксаторами с памятью формы, изданном в России в 1996 году 22 , приводится ряд примеров эффективной межфрагментарной компрессии стягивающими фиксаторами с памятью формы при внутрикостном и кортикальном остеосинтезе бедренной кости. О высокой эффективности применения фиксаторов с термомеханической памятью при остеосинтезе длинных трубчатых костей упоминают многие авторы 6,11,12,13-17,20-28,32,40 и другие. Однако возможности их использования при различных видах повреждений бедренной кости освещены в литературе явно недостаточно.
При подготовке данного методического пособия нами были проведены (на 52 образцах) стендовые испытания прочности остеосинтеза бедренной кости с применением фиксаторов с термомеханической памятью. Кроме того, обобщены клинические наблюдения относительно 246 взрослых больных с переломами (235) и ложными суставами (11) диафизарного сегмента бедренной кости, лечившихся в течении последних 10 лет в базовых клинических отделениях Всероссийского научно-практического центра имплантатов с памятью формы. У 153 (65,1%) из 235 пострадавших с переломами бедренной кости внутренний остеосинтез был выполнен с применением стягивающих устройств с памятью формы (основная группа наблюдений), а у 82 (34,9%) – с использованием традиционных методов внутрикостного и накостного остеосинтеза (контрольная группа).

ВНУТРЕННИЙ НАПРЯЖЕННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФИКСАТОРОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ
Стендовые испытания стабильности комбинированного остеосинтеза бедренной кости при поперечном переломе (титановый штифт прямоугольного сечения + стягивающая скоба с термомеханической памятью), во-первых подтвердили данные литературы 16,20 и другие о многократном повышении устойчивости к нагрузкам на растяжение и скручивание стянутых на гвозде костных фрагментов. Во-вторых – выявлено, что в случаях установки ножек компрессирующей скобы через оба кортикальных слоя бедренной кости прочность фиксации, по сравнению с захватом лишь одного кортикального слоя, повышается: к нагрузкам на растяжение – в 1,5 раза, а на скручивание – в 2-2,5 раза. При этом самая высокая устойчивость к ротационным нагрузкам (52 килограммосилы на квадратный сантиметр) достигается, когда длинные ножки стягивающих скоб устанавливаются по разным сторонам титанового стержня.
Аналогично, в 10-15 и более раз повышается прочность фиксации на гвозде спиральных переломов бедренной кости, стянутых накостно двумя кольцевидными фиксаторами с термомеханической памятью (рис. 7). Очень высока (470 ньютонов – на дистракцию и 62 килограммосилы – на ротацию) прочность комбинированного кортикального остеосинтеза: шурупы + кольцевидные фиксаторы. В тоже время остеосинтез только кольцевидными фиксаторами (без шурупов) по всем показателям существенно уступает комбинированному кортикальному остеосинтезу.
Сложней оказалась ситуация при оскольчатом клиновидном переломе, в частности, когда промежуточный фрагмент имел форму СПИРАЛЬНОГО КЛИНА (рис. 8). Когда промежуточный спиральный фрагмент хорошо перекрывал с обеих сторон зону стыкуемых на гвозде костных отломков, установка стягивающих кольцевидных фиксаторов обеспечивала (за счет встречно-боковой компрессии), хотя и не столь выраженное, как при простом спиральном переломе, но достаточно существенное (в 7-8 раз) повышение стабильности фиксации. Благодаря интрамедулярному стержню, препятствующему сгибательным нагрузкам, в итоге достигается вполне приемлемая схема остеосинтеза.
Без интрамедулярного шинирования картина остеосинтеза кольцевидными фиксаторами спиральных оскольчатых и спиральных простых переломов бедренной кости выглядит следующим образом: оба варианта (без и с установкой кортикальных шурупов) при спиральном оскольчатом переломе малонадежны – устойчивость к нагрузкам на растяжение в обоих случаях менее 300 ньютонов (см. рис. 7 и рис. 8). Примерно на той же степени надежности находятся и показатели прочности фиксации простого спирального перелома кольцевидными устройствами без дополнительной установки шурупов.
Удручающе низкими (43-72 ньютона, 16-18 килограммосил) оказались также показатели стабильности остеосинтеза кольцевидными фиксаторами простых косых и оскольчатых сгибательных переломов бедренной кости (рис. 9). Только в случаях комбинированной (по оси и встречно-боковой) компрессии костных отломков на гвозде при этих переломах достигается приемлемый уровень стабильности остеосинтеза (308-349 ньютонов и 47-53 килограммосил).
Таким образом, применение стягивающих скоб с памятью формы существенно повышает стабильность внутрикостной фиксации при поперечных переломах бедренной кости, а кольцевидных стягивающих устройств - при простых спиральных переломах. Без интрамедулярного шинирования гвоздем остеосинтез кольцевидными фиксаторами с ЭПФ приемлем лишь в сочетании с шурупами (комбинированный кортикальный остеосинтез) и только при простых спиральных переломах. Остеосинтез оскольчатых спиральных переломов кольцевидными устройствами следует проводить исключительно на предварительно установленном штифте. Достаточно же надежный остеосинтез при простых косых и оскольчатых сгибательных клиновидных переломах диафизарного сегмента бедренной кости достигается лишь при комбинированной (продольной и встречно-боковой) компрессии костных отломков на гвозде стягивающими устройствами с памятью формы.
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ включало в себя использование фиксаторов с памятью формы для остеосинтеза бедренной кости у 153 больных с открытыми (13) и закрытыми (140) переломами диафизарного сегмента бедренной кости. В 67 (43,8%) случаях остеосинтез предпринимался при простых переломах и в 86 (56,2%), т.е. наиболее часто – при оскольчатых повреждениях, в т.ч. в 59 случаях – при оскольчатых клиновидных и в 27 – при оскольчатых сложных переломах. 46 (30%) пострадавших были в возрасте старше 60 лет.
В контрольной же группе (остеосинтез бедренной кости традиционными способами внутрикостного и накостного остеосинтеза) в возрасте от 61 года и старше было лишь 16 (19,5%) из 82 больных. По другим же признакам: виду травматизма, локализации и характеру переломов диафизарного сегмента бедренной кости существенных различий между сравниваемыми группами больных не было.
У 77 (50,3%) больных основной группы, т.е. практически в каждом втором случае, имели место переломы проксимальной зоны (табл. 1), в т.ч. у 26 пациентов – вертельно-диафизарные. У 35 (22,9%) больных была повреждена срединная зона диафиза бедренной кости, а у 41 (26,8%) – дистальная, в т.ч. у 9 больных наблюдались метадиафизарные переломы. Среди простых диафизарных переломов заметно преобладали спиральные (40 случаев), на втором месте по частоте были поперечные переломы (19 случаев). Простые косые переломы наблюдались лишь у 8 больных.
Стягивающие устройства с памятью формы у всех пострадавших использовались для остеосинтеза совместно с внутренними защитными шинами (табл. 2): в 112 (73,2%) случаях – с внутрикостными штифтами, в 31(20,3%) – с внутрикостными титановыми пластинами с биоинертным покрытием и в 10(6,5%) случаях – с шурупами.
1. ПРИ ПРОСТЫХ СПИРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ (рис. 10-17) у 22 из 40 больных был выполнен комбинированный остеосинтез титановым штифтом и стягивающими кольцевидными устройствами с термомеханической памятью (как правило, тремя). После операции все больные велись без гипсовых повязок. Больным разрешали ходить, опираясь на два костыля, уже через 5-6 дней после остеосинтеза.
У 8 больных со спиральными вертельно-диафизарными переломами в качестве защитных шин, вместо гвоздя, были использованы угловые титановые пластины с биоинертным покрытием, на которых осуществлялась межфрагментарная компрессия 1-2 стягивающими кольцевидными устройствами с памятью формы. У 2 больных с короткой плоскостью спирального перелома дополнительно устанавливали стягивающую скобу.
У 5 больных со спиральными вертельно-диафизарными переломами при достаточно крупном проксимальном фрагменте был выполнен комбинированный внутрикостный остеосинтез, т.е. интрамедулярным штифтом и тремя-четырьмя кольцевидными устройствами с памятью формы, а у 3 больных – комбинированный кортикальный.
В целом же, комбинированный кортикальный остеосинтез шурупами и стягивающими кольцевидными фиксаторами с памятью формы был применен у 10 из 47 больных с простыми спиральными переломами: в 3 случаях упомянутых подвертельных повреждений и в 7 случаях – при спиральных переломах дистальной зоны, в т.ч. у 3 больных с метадиафизарными спиральными переломами.
У всех пострадавших этой группы после использования кольцевидных стягивающих устройств – в комбинации как с титановыми штифтами и пластинами, так и шурупами – поврежденная бедренная кость срослась, причем в относительно ранние сроки (через 8-12 недель).
2. ПРИ ПРОСТЫХ КОСЫХ ПЕРЕЛОМАХ диафизарного сегмента бедренной кости остеосинтез титановым штифтом во всех 8 случаях сопровождался установкой стягивающей компрессирующей скобы с термомеханической памятью, обе ножки которой проводились через оба кортикальных слоя. У 3 больных с умеренной скошенностью плоскости перелома (30-45%) кольцевидные устройства дополнительно не устанавливались (рис 18). У 5 больных остеосинтез был проведен по схеме: штифт + кольцевидные фиксаторы + стягивающая скоба с памятью формы
3. У 19 больных с ПРОСТЫМИ ПОПЕРЕЧНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ диафизарного сегмента бедренной кости комбинированный внутрикостный остеосинтез выполнялся титановым штифтом и стягивающей скобой, ножки которой устанавливались через оба кортикальных слоя. В 13 случаях поперечный перелом локализовался в проксимальной зоне, в 2 раза реже (6 случаев) – в срединной зоне. Поперечных переломов в дистальной зоне диафизарного сегмента бедренной кости в наших наблюдениях не было. Примечательно также, что 7 из 13 больных с простыми поперечными переломами проксимальной зоны были людьми старческого возраста. Несмотря на различной выраженности сенильный остеопороз, случаев прорезания кости ножками стягивающих скоб у них ни разу не наблюдалось (рис. 20, 21). Старики со второго-третьего дня после операции садились в постели, а через 5-6 дней их уже ставили вертикально возле кровати.
представлены рентгенограммы больной, 89 лет, с закрытым поперечным переломом верхней трети диафизарного сегмента левой бедренной кости. Во время операции комбинированного остеосинтеза проксимальный конец титанового штифта был намеренно погружен («утоплен») в кость, с расчетом на его пожизненную имплантацию. Больная велась максимально активно. Спустя 5 месяцев при контрольной рентгенографии в зоне перелома выявлена зрелая костная мозоль. У другой пациентки, 54 лет, наряду с закрытым поперечным переломом срединной зоны левой бедренной кости (рис.23,а) имели место ставневые переломы шести ребер с повреждением легкого (пневмоторакс), а также ушиб головного мозга. По экстренным показаниям у нее было проведено дренирование плевральной полости и выполнен комбинированный остеосинтез бедра титановым штифтом и стягивающей скобой с памятью формы. В течение 11 дней осуществлялась искусственная вентиляция легких. В последующем больная велась максимально активно. Через 3 недели после травмы она уже передвигалась на костылях с опорой на поврежденную нижнюю конечность. Спустя 10 недель при контрольной рентгенографии установлено, что бедренная кость срослась.
4.У 47 из 59 наших пациентов с оскольчатыми клиновидными переломами наблюдался СПИРАЛЬНЫЙ КЛИН (рис.24). У 14 соответствующих больных имели место вертельно-диафизарные повреждения. В 11 из 14 случаев комбинированный остеосинтез был осуществлен угловой накостной пластиной с биоинертным покрытием в сочетании с кольцевидными фиксаторами с термомеханической памятью. На рис. 24 представлены рентгенограммы больной 74 лет с закрытым оскольчатым клиновидным (спиральный клин) вертельно-диафизарным переломом левой бедренной кости. Через 6 недель после остеосинтеза клинковой угловой пластиной произошло выпадение шурупов из кости и вторичное смещение костных отломков. При повторной операции остеосинтез был выполнен угловой пластиной с удлиненной диафизарной накладкой и тремя кольцевидными фиксаторами с памятью формы. Бедренная кость срослась. При крупном проксимальном фрагменте у 2 пострадавших с вертельно-диафизарными оскольчатыми спирально-клиновидными повреждениями был выполнен комбинированный внутрикостный остеосинтез: штифт + стягивающие кольцевидные устройства. У одной 52-летней больной для остеосинтеза были использованы: штифт + два стабилизирующих шурупа и четыре кольцевидных фиксатора с термомеханической памятью.В целом же, при оскольчатых спиральных клиновидных переломах комбинированный остеосинтез штифтами и стягивающими кольцевидными фиксаторами с памятью формы был выполнен у 33 из 47 пострадавших. Непосредственно у больных с оскольчатыми спиральными переломами дистальной зоны диафизарного сегмента бедренной кости стабильный остеосинтез был достигнут: в 6 случаях – с помощью кольцевидных фиксаторов с термомеханической памятью и пучка титановых стержней прямоугольного сечения, а в 3 случаях ( в т.ч. у 73-летнего пациента, рентгенограммы которого представлены на слайде) – с помощью угловой метадиафизарной пластины и двух стягивающих устройств.
5. У 12 пострадавших со СТАБИЛЬНЫМИ КЛИНОВИДНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ остеосинтез был выполнен: в 1 случае (при вертельно-диафизарном повреждении) – двухугловой пластиной с биоинертным покрытием и стягивающей скобой с памятью формы, в 2 случаях – после интрамедулярной установки штифта промежуточный фрагмент был прижат к своему ложу спинкой компрессирующей скобы.
У 9 больных, для создания комбинированной межфрагментарной компрессии костных отломков, на штифте были установлены 1-2 кольцевидных устройства и во всех 9 случаях – стягивающие скобы с термомеханической памятью.
6.ОСКОЛЬЧАТЫЕ СЛОЖНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ наблюдались у 27 пострадавших, в т.ч. сегментарные – у 5 и иррегулярные - у 22 больных. При оскольчатых сложных сегментарных переломах диафизарного сегмента бедренной кости комбинированный (внутрикостный + накостный) остеосинтез стягивающими скобами и кольцевидными устройствами с памятью формы обеспечил возможность ранней реабилитации и сращение переломов у всех 5 соответствующих больных . При сложных иррегулярных (многооскольчатых) переломах у 15 из пострадавших был выполнен внутрикостный комбинированный остеосинтез,
А у 7 больных со сложными иррегулярными переломами бедренной кости вместо защитных гвоздей были использованы защитные накостные шины – клинковые пластины с биоэлектрическим покрытием.
7. Помимо свежих переломов, остеосинтез с применением фиксаторов с памятью формы был осуществлен у 11 больных с ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ диафизарного сегмента бедренной кости (рис.41-44).В 4 случаях ложных суставов, сформировавшихся после интрамедулярного остеосинтеза простым гвоздем, т.е. скользящей шиной, были дополнительно установлены стягивающие скобы с термомеханической памятью. У 2 стариков, у которых ложные суставы явились следствием консервативного лечения простых косых переломов бедра, был выполнен накостный остеосинтез нейтрализационными пластинами с биоинертным покрытием и стягивающими кольцевидными устройствами с памятью формы. Бедренные кости срослись.
У 5 больных ложные суставы явились исходом чрескостного остеосинтеза, предпринимавшегося по поводу окольчатых сложных повреждений бедренной кости. В 4 случаях был проведен остеосинтез спаренными стягивающими скобами. В качестве примера на рис. 42 показаны рентгенограммы больного 19 лет, военнослужащего с огнестрельным оскольчатым переломом левой бедренной кости. Многократные секвестрэктомии. Срок фиксации в аппарате 11 месяцев. Сформировался ложный сустав. Проведена экономная адаптирующая резекция концов отломков и выполнен остеосинтез двумя стягивающими скобами с термомеханической памятью. Наружное шинирование аппаратом с консольными спицами. Через 10 недель при контрольной рентгенографии выявлено формирование плотной костной мозоли.
8. Использованная нами методика определения анатомо-функциональных исходов лечения больных представлены в табл. 3, а на рис. 45 и рис. 44, в диаграммах отражены основные данные о сроках их временной нетрудоспособности и отдаленных исходах.
Внутренний напряженный остеосинтез с применением стягивающих фиксаторов с термомеханической памятью способствовал ранней функциональной реабилитации пострадавших, об эффективности которой свидетельствуют, в частности, сроки их временной нетрудоспособности, которые составили в среднем, 106 дней ( т.е. оказались в 2 раза меньше, чем у больных контрольной группы (см. рис. 45)).
Случаев нагноения ран и остеомиелита после накостного и внутрикостного остеосинтеза с применением стягивающих устройств с памятью формы мы ни разу не наблюдали. Осложнения имели место лишь у 2 (1,3%) из 153 оперированных больных: у 1 пациентки с простым спиральным переломом после кортикального комбинированного остеосинтеза при резкой нагрузке поврежденной ноги сломался спиральный шип одного из отломков. Смещения не наступило, но мы вынуждены были срочно наложить гипсовую повязку. И это был единственный случай наложения кокситной гипсовой повязки у больных основной группы. Еще у 1 пациента со сгибательным клиновидным повреждением бедренной кости бранша кольцевидного фиксатора внедрилась между костными отломками, что обусловило замедленную консолидацию и необходимость повторной операции.
У 103 (86,6%) из 119 обследованных больных основной группы после остеосинтеза с применением фиксаторов с памятью формы отдаленные ( в сроки от 1 до 9 лет) результаты лечения признаны хорошими – полное восстановление функции поврежденной конечности (см. рис. 46).
У контрольной группы больных хорошие результаты лечения составили лишь 42%, у 44% достигнут удовлетворительный результат, а у 14% (9 больных) результаты лечения были признаны неудовлетворительными (в связи с несращениями и комбинированными контрактурами в коленном и тазобедренном суставах).

ВЫВОДЫ-РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.Среди всех оперируемых диафизарных повреждений бедренной кости 50,3%, т.е. наиболее многочисленную группу, составляют переломы ее проксимальной зоны, 22,9% - срединной и 26,8% - дистальной. При этом остеосинтез у 56,2% больных предпринимается по поводу оскольчатых переломов и у 43,8% - при простых спиральных косых и поперечных переломах.
2.Применение фиксаторов с памятью формы многократно (в 10-15 и более раз) повышает стабильность внутреннего остеосинтеза бедренной кости – при условии оптимального, с учетом локализации и характера ее переломов, выбора стягивающих устройств с ЭПФ и обязательного использования защитных шин: в 73,2% случаях – внутрикостных штифтов, в 20,3% - накостных пластин и в 6,5% случаев – кортикальных шурупов.
3.Без предварительного шинирования гвоздем или пластиной остеосинтез стягивающими (кольцевидными) устройствами с памятью формы в сочетании с кортикальными шурупами показан лишь при некоторых (протяженностью 13-15 см и более) простых спиральных переломах преимущественно проксимальной и дистальной зон диафизарного сегмента бедра.
4.Комбинированный остеосинтез с использованием защитных клинковых пластин и стягивающих (в основном – кольцевидных) фиксаторов с ЭПФ показан при вертельно- и мыщелково-диафизарных простых спиральных, оскольчатых клиновидных и сложных переломах бедренной кости, а при соответствующих повреждениях ее только диафизарного сегмента следует прибегать к установке интрамедулярного штифта.
5.У пострадавших с простыми поперечными, в т.ч. подвертельными переломами диафизарного сегмента бедренной кости комбинированный остеосинтез интрамедулярным штифтом и 1-2 компрессирующими скобами с ЭПФ, ножки которых установлены через оба кортикальных слоя, во всех случаях обеспечивает абсолютную стабильность остеосинтеза.
6.Комбинированный остеосинтез интрамедулярным штифтом и 2-5 кольцевидными устройствами с ЭПФ обеспечивает надежную фиксацию костных отломков при всех простых спиральных переломах и некоторых спиральных клиновидных повреждениях (при длине промежуточного фрагмента не менее 13-15 см), а при других вариантах повреждений следует, как правило, прибегать к дополнительной установке стягивающих скоб.
7.Внутренний напряженный остеосинтез бедренной кости, выполненный с учетом индивидуальных особенностей ее повреждений, способствует ранней эффективной реабилитации пострадавших, сокращению сроков их временной нетрудоспособности и достижению в 86,6% случаев – хороших и в 13,4% - удовлетворительных результатов лечения.