КАТАТРАВМА: ЗАДНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА СТЯГИВАЮЩИМИ ОМЕГООБРАЗНЫМИ СКОБАМИ С ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКОЙ ПАМЯТЬЮ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОРИСТЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Котенко В.В., Нысамбаев С.З., Каплун В.А.
Кататравма: задняя фиксация позвоночника стягивающими омегообразными скобами с термомеханической памятью и реконструктивный остеосинтез пяточных костей с применением пористых имплантатов / методическое пособие. – Новокузнецк: Изд-во ВНПЦ ИПФ, 2005. – 22 с.
Утверждено к печати Всероссийским научно-практическим центром имплантатов с памятью формы и Проблемной комиссией Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей 19.01.2005 г.

      Раздел 1. ЗАДНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА СТЯГИВАЮЩИМИ ОМЕГООБРАЗНЫМИ СКОБАМИ С ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКОЙ ПАМЯТЬЮ

      В XXI веке отмечается значительный прогресс в развитии спинальной хирургии. Он связан с возросшими возможностями анестезиологического обеспечения, лучевой диагностики (компьютерная томография, МРТ и др.), а также с появлением современных имплантационных материалов с уникальными свойствами. В частности, в лечении пострадавших с позвоночно-спиномозговой травмой широкое признание получили методы межтелового спондилодеза с применением имплантатов из пористых сплавов никелида титана (нитинола). Однако стереотипный подход, выработанный в период монотерапевтических концепций и технической ограниченности, незаметно экстраполировался и в современную хирургию позвоночника, нивелируя положительные стороны многих полезных лечебных начинаний. Это относится, прежде всего, к «полузабытой» внутренней задней фиксации при компрессионно-оскольчатых переломах тел нижнегрудных и поясничных позвонков.
      До настоящего времени традиционные консервативные методы лечения пострадавших с повреждениями нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника имеют н е о п р а в д а н н о широкое распространение (частота неудовлетворительных исходов достигает 30-40% - К.А.Надулич, 1999; И.П.Ардашев, 2000; А.Р.Комков, 2002 и др.). Главной причиной неудач консервативного лечения так называемым «функциональным методом» является недостаточность реклинирующего воздействия на позвоночник как по величине, так и по продолжительности. Длительная (3-4 месяца и более) иммобилизация жесткими корсетами также, как правило, сопровождается вторичным оседанием поврежденных тел позвонков, а кроме того приводит к ограничению подвижности позвоночника и значительной атрофии мышц туловища.
       Предлагаемое пособие посвящено лечению пострадавших с компрессионно-оскольчатыми переломами нижнегрудных и поясничных позвонков (преимущественно неосложненных) путем задней фиксации стягивающими устройствами с термомеханической памятью. Подготовку его авторы осуществляли с учетом как данных литературы так и прежде всего – исходя из собственного многолетнего клинического опыта лечения соответствующих больных.

      1. МУЛЬТИМОДАЛЬНОСТЬ ОМЕГООБРАЗНЫХ СКОБ.
      ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ.
      Из всех известных устройств с термомеханической памятью для задней фиксации позвоночника (в патентной литературе их писано больше десятка) для клинического применения разрешены (регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/12020393/0513-03) стягивающие 3-7 звеньевые проволочные скобы с одно- и двухплоскостными захватами (рис.1), которые выпускаются Медико-инженерным центром сплавов с памятью формы (ООО «МИЦ СПФ», г.Новокузнецк).
Эти скобы изготавливаются из трехмиллиметровой проволоки сплава ТН-10 (температурный интервал восстановления формы +10÷25оС) с омегообразными витками (звеньями), расположенными поочередно в сагиттальной и фронтальной плоскостях, т.е. ориентированных параллельно остистым и поперечным отросткам. С обоих сторон скобы снабжены захватами в виде крючков, установленных: либо в одной плоскости (см. рис.1, а) – для фиксации за остистые отростки (дужки) позвонков, либо во взаимно перпендикулярных плоскостях – для комбинированной фиксации (с одной стороны – за дужку, а с другой – за остистый отросток) – рис. 1, б.

Рис. 1. Стягивающие омегообразные скобы с термомеханической памятью для задней фиксации нижегрудных и поясничных позвонков.

Мультимодальность (т.е. разнообразие типоразмеров) стягивающих омегообразных скоб с термомеханической памятью позволяет максимально индивидуализировать заднюю внутреннюю фиксацию позвоночника с учетом конкретной клинической ситуации.
Для охлаждения стягивающих никелид титановых (нитиноловых) скоб во время операции могут быть использованы холодный спирт (-5оС), хлорэтил либо аэрозоли «Frisco-Spay» и «Endo Frost-New», которые значительнее удобнее в обращении, нетоксичны и способны охлаждать конструкции до минус 50оС (что обеспечивает хирургу дополнительный резерв времени на установку устройства).
Важными достоинствами нитиноловых скоб, наряду с памятью формы, являются их сверхэластичность, способность развивать значительные механические усилия при формовосстановлении (от 16 до 29 кГс), деформационная циклостойкость (до 108 и более раз), отсутствие «рефлексов» от металла при МРТ, КТ и других лучевых исследованиях.
Оптимальные сроки для выполнения задней внутренней фиксации позвоночника стягивающими скобами с памятью формы – первые 5-7 дней после травмы (в этих случаях удается, как правило, восстановить высоту тел поврежденных позвонков). При более позднем ее проведении 100% распрямление компрессированного позвонка чаще всего, из-за рубцовых спаек, невозможно. Однако и в этих случаях операция полезна, поскольку стабилизирует позвоночник, позволяет активизировать больных и предотвратить дальнейшее прогрессирование деформации.
Для достижения максимального реклинирующего эффекта необходима парная – по обеим сторонам от остистых отростков – установка стягивающих скоб с памятью формы (рис.2): одна скоба фиксируется за остистый отросток (дужку) выше- и нижележащего позвонков, а другая – верхним захватом за остистый отросток непосредственно поврежденного позвонка.
Операция выполняется, как правило, под общим обезболиванием.
Во время установки стягивающих скоб с термомеханической памятью, в отличие от традиционных конструкций (фиксатора-стяжки Цивьяна-Рамиха и др.), нет необходимости в гиперэкстензии больного на операционном столе.

Рис.2. Охлаждение и деформация омегообразной скобы перед установкой (а) и схема создания "лесенки" при фиксации позвоночника двумя омегообразными скобами за остистые отростки (б).

ОПЕРАЦИЯ. Разрез выполняется по средней линии над остистыми отростками вышележащего, поврежденного и нижележащего позвонков. Рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка и собственная фасция.
C обеих сторон обнажаются и скелетируются остистые отростки, а также задняя поверхность пластинок дуг позвонков, включая дугоотростчатые суставы. При этом сохраняется целостность надостистой и межостистых связок, неповрежденных в момент травмы. На всех этапах доступа к задним опорным структурам позвоночника осуществлялся тщательный гемостаз. Затем из комплекта разложенных на стерильном столике стягивающих скоб различных типоразмеров выбираются две нужные. Их поочередно примеряют в операционной ране: длина каждой из них должна быть на 2-2,5 см меньше расстояния между предполагаемыми точками их фиксации. В случаях установки скоб за дужку позвонка, для обеспечения атравматичности проведения на ее вентральную поверхность крючков-захватов (при разогнутом положении дужки позвонков плотно прилегают друг к другу), в нижнем крае дужки позвонка, лежащего над верхним фиксируемым позвонком, (как и по нижнему краю дужки нижнего фиксируемого позвонка), по обеим сторонам от остистого отростка мелкой костной ложкой формируются борозды-каналы, через которые и вводятся в дальнейшем крючки-захваты предварительно охлажденной – хлорэтилом или другим хладагентом – и деформированной скобы. Для установки крючка-захвата скобы в остистом отростке поврежденного либо вышележащего позвонков предварительно в нем костным шилом просверливается канал, а в случаях соответствующей фиксации нижележащего позвонка крючок-захват скобы помещается под его остистый отросток. В процессе имплантации изогнутые омегообразные витки охлажденной растянутой скобы укладываются вдоль остистых отростков на дуги и суставные отростки. Через 10-15 секунд, по мере контактного нагревания, проявляется эффект термомеханической памяти, и скоба стремится принять первоначальную форму: крючки ее плотно обхватывали дуги позвонков либо остистые отростки. Последние сближаются за счет стягивающего напряжения омегообразным витков – и, таким образом, достигается реклинация тела поврежденного позвонка. Для усиления термомеханического эффекта скоба дополнительно нагревается салфеткой, смоченной теплой (50-75оС) стерильной жидкостью. Вторая скоба устанавливается аналогичным образом с противоположной стороны. Мышцы-разгибатели позвоночника укладываются на свое место, рана промывается раствором антисептика и послойно ушивается с оставлением резиновых выпускников (либо двух активных дренажей!).
Если операция выполняется в течении первых 24 часов после травмы (что в силу ряда жизненных реалий чаще всего неосуществимо) предварительная форсированная реклинация позвоночника не обязательна. В остальных же случаях (при отсутствии неврологических расстройств) ею пренебрегать не нужно.
Через 10-12 дней после операции, по снятию швов, больному разрешается вставать, ходить и активно заниматься лечебной гимнастикой, включая дозированные наклоны туловища кпереди.

2. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА
МУЛЬТИМОДАЛЬНЫХ СТЯГИВАЮЩИХ СКОБ.
Серийному выпуску мультимодальных стягивающих скоб с термомеханической памятью предшествовали клинические испытания ряда устройств для задней фиксации позвоночника, которые были проведены, в соответствии с рекомендациями Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ в базовых травматологических и нейрохирургических отделениях Всероссийского научно-практического центра имплантатов с памятью формы.
Тщательному анализу были подвергнуты результаты лечения 183 больных с компрессионными оскольчатыми переломами тел нижнегрудных и поясничных позвонков. У 116 из них была выполнена задняя фиксация позвоночника скобами с памятью формы (основная группа наблюдений), а у 67 пострадавших (контрольная группа) лечение осуществлялось консервативным методом: постепенная реклинация на гамаке по А.В.Каплану с последующим наложением корсета. Повреждения позвоночника у больных обеих групп чаще всего являлись следствием кататравмы (соответственно, в 73% и 75% случаев) и дорожно-транспортных происшествий (22% и 19%). Возраст и пол больных обеих групп был примерно одинаков. Непосредственно в основной группе было 72 (62,1%) мужчин и 44 (37,9%) женщин. У пострадавших контрольной группы неврологических нарушений не было. У 87 (75%) из 116 больных, у которых осуществлялась задняя фиксация позвоночника стягивающими скобами с ЭПФ имели место клиновидно-оскольчатые переломы тел нижнегрудных позвонков, а у 29 (25%) – взрывные
оскольчатые, в т.ч. у 13 (11,2%) пострадавших сопровождавшиеся неврологическим дефицитом различной степени выраженности: у 2 – соответствующим степени «В» по классификации Френкеля (двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности), у 5 – степени «С» (двигательные функции сохранены, но в большинстве мышц сила менее 3 баллов) и у 6 – степени «D» (сила мышц более или равна 3 баллам).
Операция задней фиксации позвоночника стягивающими устройствами с памятью формы была предпринята в течении первых 5 суток – у 72 (62,1%) пострадавших, в период от 6 до 10 дней – у 35 (30,2%) и в сроки выше 10 дней и до 4 недель после травмы – у 9 (7,7%) больных.
Наиболее часто задняя фиксация скобами с ЭПФ предпринималась при изолированных оскольчатых переломах ThXII, LI и LII позвонков (наблюдались, соответственно, у 13, 43 и 26 больных), а также при повреждениях двух позвонков – у 21 (18,1%) пострадавшего (табл.1).

Таблица 1. Локализация повреждений и варианты задней фиксации позвоночника стягивающими скобами с памятью формы

Устанавливались следующие нитиноловые скобы с памятью формы:
1. В 20 (17,2%) случаях – спиралеобразная стягивающая скоба (из первого поколения имплантатов из никелида титана – В.В.Котенко и соавт., 1983).
2. В 13 (11,2%) случаях – пластинчатая дугообразная скоба (Б.М.Зильбернштейн, Г.С.Пахоменко, В.Э.Гюнтер и др., 1986).
3. В 83 (71,6%) случаях – проволочные мультимодальные стягивающие скобы с омегообразными витками (В.А.Копысова и соавт., 1997), в т.ч. у 29 (25,0%) больных фиксация осуществлялась одной омегообразной скобой и у 54 (46,6%) – двумя.
Стягивающая спиралеобразная скоба (она представляет собой цилиндрическую пружину с захватами на концах в виде крючков, загнутых навстречу друг другу во взаимно-пердикулярных плоскостях) применялась, в основном, в начальный период работы. Эта скоба во всех случаях устанавливалась у больных, не имевших неврологических нарушений и всегда – за остистые отростки. Если операция проводилась в течение первых 5-6 суток после травмы, то форсированная реклинация позвоночника на операционном столе не проводилась.
У больных же, оперированных в более поздние сроки, установке скобы предшествовала попытка одномоментной репозиции тела поврежденного позвонка. В случаях, когда на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, выявлялась боковая деформация позвоночника на уровне повреждения, скоба устанавливалась со стороны вершины ее угла. В остальных случаях – чаще всего слева (учитывая большую функциональность правой руки и связанных с ней мышц туловища).
Пластинчатые дугообразные скобы с памятью формы были применены для задней фиксации лишь у 13 (11,2%) больных с неосложненными клиновидно-оскольчатыми переломами тел нижнегрудных и поясничных позвонков. Это было обусловлено следующими обстоятельствами. Во-первых, из-за относительно малого «рабочего хода» пластинчатой скобы (максимальное удлинение ее при деформации составляет 1,6+0,2 см) из трех ее типоразмеров в ряде случаев сложно подобрать оптимальную по величине. Во-вторых, по той же причине для установки скобы необходима обязательная гиперэкстензия больного на операционном столе. Кроме того, во избежание соскальзывания верхнего захвата пластинчатой скобы под него на остистом отростке вышележащего позвонка делается зарубка, а точнее – формируется площадка, существенно ослабляющая опору. У 1 пациента из-за этого во время операции в момент нагрева установленной пластинчатой скобы возник перелом соответствующего остистого отростка и мы вынуждены были закончить операцию задней фиксацией позвоночника двумя омегообразными скобами, установленными за дужки.
После сращения поврежденных позвонков (но не ранее, чем через 6-8 месяцев) во всех случаях пластинчатые дугообразные скобы были удалены. Для этого иссекали старый послеоперационный рубец, обнажали скобу и орошали ее в ране хлорэтилом, после чего захваты ее легко разгибались и скоба извлекалась. Аналогичным образом извлекались в те же сроки проволочные спиралеобразные скобы. Уместно отметить, что большинство пациентов, у которых была проведена задняя фиксация позвоночника спиралеобразными скобами, спустя 2-3 месяца после операции, по мере нарастания их двигательной активности, как правило, начинали жаловаться на ощущение дискомфорта и (или) периодическую болезненность в области установленного фиксатора. Это обстоятельство мы объясняли возникающим во время форсированных движений позвоночника конфликтом цилиндрической пружины и паравертебральных мышц.
У 29 (25%) пострадавших с клиновидно-оскольчатыми переломами тел нижнегрудных и поясничных позвонков задняя фиксация осуществлялась одной стягивающей скобой с омегообразными изгибами. Установке скобы во всех случаях предшествовала одномоментная форсированная реклинация с попыткой удержания на гамаке (или в реклинирующем корсете) достигнутой коррекции высоты тел поврежденных позвонков. Через 5-6 суток 19 больным было разрешено вставать с постели без какой-либо внешней иммобилизации, а у 10 пострадавших с грубой клиновидной деформацией поврежденных позвонков и выраженной аксиальной нестабильностью в течение 1-2 месяцев осуществлялась иммобилизация с помощью съемного полужесткого корсета.
Последнее обстоятельство побудило к более широкому использованию в клинической практике задней фиксации позвоночника двумя стягивающими омегообразными скобами с термомеханической памятью.
Омегообразные проволочные скобы, помимо достаточно объемного «рабочего хода» (пластическое удлинение их составляет 3-5 см и более, в зависимости от количества витков) имеют хорошее анатомическое соответствие к паравертебральному пространству в зоне имплантации, а кроме того их омегообразные витки, расположенные во взаимно перпендикулярных плоскостях, препятствуют ротационному смещению позвонков. Эти достоинства омегообразных скоб особенно отчетливо проявлялись при их парном применении.
У 54 (46,6%) пострадавших, в т.ч. у 25 – с клиновидно-оскольчатыми и у 29 – с оскольчатыми (взрывными) переломами тел нижнегрудных и поясничных позвонков задняя фиксация была выполнена двумя омегообразными стягивающими скобами с термомеханической памятью, которые устанавливались на уровне поврежденного сегмента по обеим сторонам от остистых отростков. К этому способу фиксации, как правило, прибегали у лиц атлетического телосложения, а также у больных с политравмой (и прежде всего – при наличии сопутствующих повреждений таза и костей нижних конечностей). Кроме того, показанием к задней фиксации спаренными скобами служили оскольчатые переломы тел позвонков, осложненные неврологическим дефицитом.
У 13 из 25 больных с неосложненными клиновидно-оскольчатыми переломами тел позвонков установка стягивающих скоб осуществлялась методом «классической лесенки», т.е. захваты одной скобы устанавливались за остистые отростки выше- и нижележащих позвонков, а другая идентичная скоба – верхним захватом за остистый отросток непосредственно поврежденного позвонка.
В подтверждение высокой эффективности задней фиксации позвоночника спаренными омегообразными скобами с памятью формы приводим следующее наблюдение.
Больной В., 29 лет, сорвался с балкона четвертого этажа. Доставлен через 40 минут после травмы бригадой скорой медицинской помощи в санпропускник городской больницы, где установлен диагноз: множественная травма опорно-двигательного аппарата, открытый спиральный перелом диафизарного сегмента правой плечевой кости со смещением отломков, закрытый клиновидно-оскольчатый неосложненный перелом тела LII позвонка с отрывом краниовентрального угла (рис.3,а), закрытый внутрисуставной перелом правой пяточной кости, травматический шок II-III степени. После проведения комплексной противошоковой терапии под общим обезболиванием (ингаляционный наркоз фторотаном) проведена операция: первичная хирургическая обработка раны, комбинированный остеосинтез правой плечевой кости титановым штифтом и двумя кольцевидными фиксаторами с термомеханической памятью. В послеоперационном периоде иммобилизация правой верхней конечности осуществлялась ватно-марлевой S-образной повязкой (кисть-шея). Пациент был уложен на щит с реклинирующим валиком под поясничный отдел позвоночника. Швы сняты через 9 дней, а еще спустя 2 дня под общим обезболиванием выполнены две операции: открытая репозиция и остеосинтез правой пяточной кости спицами с пластикой дефекта костной ткани пористым нитиноловым имплантатом и задняя динамическая фиксация поясничного отдела позвоночника двумя омегообразными скобами с термомеханической памятью. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. После снятия швов больному было
разрешено сидеть и стоять возле кровати, а затем он был выписан на амбулаторное лечение. Осмотрен через 10 месяцев после травмы. Жалоб не предъявляет. Походка не нарушена. Наклоны туловища и пальпация поясничного отдела позвоночника безболезненны. При рентгенологическом исследовании установлено (см. 3,б,в), что высота тела сросшегося LII позвонка соответствует норме.

Рис.3. Рентгенограммы больного В., 29 лет, с неосложненным клиновидно-оскольчатым переломом LII позвонка: а - до операции; б, в - спустя 4 месяца после задней фиксации двухплоскостными скобами с ЭПФ (метод «лесенки»: захваты одной скобы установлены за остистые отростки LI и LII, а второй скобы - за остистые отростки LII и LIV, т.е. каждый ее захват установлен на сегмент ниже).

У 12 пострадавших с неосложненными клиновидно-оскольчатыми переломами тел позвонков «лесенка» создавалась за счет использования в паре стягивающих скоб различной длины (рис.4). При этом у больных с повреждениями двух смежных позвонков захваты минимум одной скобы устанавливались за дужки (рис.5). «Лесенки» позволяли более равномерно и шире распределить фиксирующие нагрузки на задних костных структурах поврежденного отдела позвоночника и избежать (неизбежного при установке спаренных скоб на одном уровне) повышенного риска перелома остистого отростка вышележащего позвонка.

Рис.4. Рентгенограммы больной А., 30 лет, с неосложненным клиновидно-оскольчатым переломом тела LI позвонка: а - до операции: б, в - спустя 6 месяцев осле задней фиксации спаренными двух-плоскостными скобами с ЭПФ (вариант «лесенки»: нижние захваты обеих скоб установлены за остистый отросток LII, а верхний захват одной скобы - за остистый отросток ThXII, другой скобы- за остистый отросток LI).

Рис.5. Рентгенограммы больного Г., 42 лет, с неосложненными клиновидно-оскольчатыми переломами тел LI и LII позвонков: а - до операции; б, в - спустя 6 месяцев после задней фиксации спаренными двух-плоскостными скобами с ЭПФ (вариант «лесенки»: захваты одной скобы установлены за дужки ThII и LIII , второй скобы – за остистый отросток LI и дужку LIII).

При оскольчатых (взрывных) переломах тел позвонков для обеспечения максимальной стабильности поврежденного сегмента в положении экстензии, скобы размещали, как правило, симметрично с обеих сторон. При этом захваты либо одной, либо обеих скоб устанавливались непосредственно за дужки выше- и нижележащих позвонков. У 7 больных, имевших на момент поступления в стационар неврологические нарушения, соответствующие степеням «С» и «Д» по Френкелю, после КТ-исследования, не выявившего грубой деформации спинно-мозгового канала, задняя фиксация стягивающими скобами с памятью формы была осуществлена в плановом порядке (во всех случаях отмечен регресс неврологического дефицита). Еще у 4 соответствующих больных в экстренном порядке были выполнены ламинэктомии в сочетании с задней фиксацией спаренными омегообразными скобами с памятью формы. У 3 из них в течение ближайших 2-3 недель после операции неврологический дефицит постепенно регрессировал до нормы, а у 1 пострадавшего в последующем была выполнена операция передней декомпрессии и опорного спондилодеза пористым имплантатом. Еще в 2 случаях (у пациентов с неврологическим дефицитом степени «В») задняя фиксация скобами была предпринята одномоментно с вентральным спондилодезом. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной К., 33 лет, поступил в нейрохирургическое отделение городской больницы через 40 минут после падения с высоты 10 метров. После клинического и рентгенологического обследования (рис.6,а) установлен диагноз: осложненный нестабильный взрывной перелом тела LIII позвонка, ушиб и сдавление элементов «конского хвоста» спинного мозга, нижний грубый вялый парапарез с нарушением функции тазовых органов. После проведения интенсивной противошоковой терапии и стабилизации гемодинамики, больной в экстренном порядке взят в операционную. Первым этапом в положении больного лежа на боку выполнена (не прибегая к гиперэкстензии) операция задней фиксации двумя стягивающими омегообразными скобками с памятью формы за дужки LII и LIV позвонков. Вторым этапом после изменения положения больного на операционном столе, передне-боковым внебрюшинным доступом слева выполнены декомпрессивная резекция тела поврежденного LIII позвонка и передний опорный спондилодез пористым имплантатом. В послеоперационном периоде больной получал медикаментозную (в т.ч. дегидратационную, нейротропную, сосудоактивную) терапию по общепринятым схемам. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12 сутки. В течение ближайшего месяца неврологический дефицит постепенно регрессировал до нормы, после чего пациент был поднят с постели без корсета, а затем выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 5 месяцев пациент жалоб не предъявляет, ходит без костылей, неврологических нарушений нет; при спондилографии (см.рис.6,б,в) выявлены признаки формирующего костного блока.

Рис.6. Рентгенограммы больного К., 33 лет, с осложненным оскольчатым (взрывным) переломом тела LIII позвонка: а – до операции; б, в – спустя 5 месяцев после задней фиксации спаренными двухплоскостными скобами с ЭПФ за дужки LII и LIV позвонков и переднего опорного спондилодеза пористым имплантатом.

У 36 (43,4%) из 83 больных, у которых устанавливались омегообразные стягивающие скобы, последние были извлечены через 6-18 месяцев. В т.ч. у 2 – в связи с поломкой конструкций. У одного 26-летнего пациента стягивающая скоба сломалась спустя 6 месяцев после операции в момент драки. У второго пациента (монтажника) поломка одной из двух ранее установленных скоб была выявлена через 1 год при контрольном осмотре. Из остальных 47 пациентов некоторые не явились на контрольный осмотр, а большинство отказались от удаления двухплоскостных стягивающих скоб, мотивируя свой отказ тем, что последние им не мешают.
Средний срок пребывания в стационаре пострадавших, оперированных по поводу неосложненных оскольчатых переломов нижнегрудных и поясничных позвонков, составил 19,2 дня, а у пациентов, леченных консервативным методом – 30 дней, т.е. был примерно в 1,5 раза большим. Сроки же временной нетрудоспособности соответствующих больных основной группа (103,8+5,6 дня) оказались практически в 2 раза меньшими, чем у контрольной группы (210+7,2 дня).
Отдаленные (в сроки от 1 до 5 лет) результаты хирургического лечения пострадавших (в 85,2% случаев – хорошие, в 14,8% - удовлетворительные) оказались заметно лучшими, чем у больных, леченных консервативным методом (13,4% - неудовлетворительных, 52,3% удовлетворительных и лишь 34,3% - хороших исходов). Вместе с тем, примечательно, что наиболее эффективной (96% хороших исходов) явилась задняя фиксация позвоночника спаренными омегообразными скобами с термомеханической памятью.

ВЫВОДЫ-РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Наиболее рациональной для использования в практике из всех известных конструкций с памятью формы для задней фиксации позвоночника является омегообразная стягивающая скоба, которая имеет достаточный «рабочий ход» (в 2-3 раза больший, чем у пластинчатой скобы, может быть установлена не только за остистые отростки, но и (в отличие от спиральной скобы) непосредственно за дужки позвонков, а также оптимально соответствует паравертебральному пространству.
2. Мультимодальность омегообразных скоб с термомеханической памятью позволяет максимально индивидуализировать заднюю внутреннюю фиксацию позвоночника с учетом конкретной клинической ситуации, а выполнение стягивающих устройств из сплава никелида титана ТН-10 обеспечивает возможность регулирования их напряжений, как за счет температурных режимов нагрева, так и путем дозированной предварительной деформации.
3. При клиновидно-оскольчатых переломах нижнегрудных и поясничных позвонков у пострадавших с множественными повреждениями костей скелета, а также случаях проведения операций в сроки более 5 дней после травмы, наиболее эффективна задняя фиксация позвоночника двумя асимметрично установленными («лесенкой») омегообразными скобами с термомеханической памятью.
4. При оскольчатых «взрывных» переломах соответствующей локализации для обеспечения максимальной стабильности поврежденного сегмента в положении экстензии, необходима симметричная установка спаренных скоб за дужки выше- и ниже лежащих позвонков.
5. При проведении, в показанных случаях декомпрессивных корпороэктомий у больных с оскольчатыми «взрывными» переломами тел позвонков предварительная задняя фиксация стягивающими скобами с термомеханической памятью способствует оптимальному выполнению переднего опорного спондилодеза пористыми имплантатами и обеспечивает его абсолютную стабильность.

Раздел 2. РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОРИСТЫХ ИМПЛАНТАТОВ

У больных с оскольчатыми импрессионными переломами пяточной кости основной причиной длительной потери трудоспособности и неудовлетворительных исходов лечения являются недостаточно хорошее сопоставление костных отломков, дискогруэнтность подтаранного сустава, посттравматическое плоскостопие, болевые и нейродистрофические синдромы. Поэтому внутрисуставные переломы пяточной кости все чаще и чаще стабилизируют методами внутренней фиксации. При данных повреждениях чрескостный остеосинтез в «чистом виде», как правило, не в состоянии обеспечить достаточно точную адаптацию фрагментов перелома (сопоставление «точь-в-точь»). Так, 3/4 неудач чрескостного остеосинтеза пяточной кости обусловлены попытками применения его – без внутренней репозиции и фиксации – именно при импресионных переломах. Полумерой выглядит и методика закрытой репозиции внутрисуставного импрессионного перелома пяточной кости в аппарате внешней фиксации с последующим чрескожным остеосинтезом ее спицами.
В настоящее время травматологами-ортопедами повсеместно признана необходимость абсолютно точного сопоставления внутрисуставных фрагментов пяточной кости. Однако, применительно к проблеме удержания их в сопоставленном положении, складывается впечатление, что практикующие врачи слишком часто недооценивают импрессионный характер повреждения (рис.1), при котором после извлечения вдавленных суставных фрагментов из тела пяточной кости под этими фрагментами остаются костные дефекты, т.е. полости, заполненные лишь гематомой и костным детритом. Понимающие же сложность данной ситуации специалисты советуют пациентам – в т.ч. после удачно выполненного остеосинтеза по AO/ASIF (рис. 2, а-в) – «не слишком» надеяться на полное восстановление функции поврежденной стопы.


Рис.1. Оскольчатый (четырехфрагментарный) импрессионный перелом пяточной кости (по F.T. Ballmer et all): центральный фрагмент, несущий суставную поверхность, вдавлен в задний (бугорный) фрагмент.

Рис.2. Варианты внутреннего остеосинтеза пяточной кости стягивающими шурупами и реконструкционными пластинами (а, б, в – по М.Е. Muller et all) и тапы ее комбинированного остеосинтеза по АО/ASIF при сложном импрессионном переломе (F.T. Ballmer et all.): г – открытая репозиция в стержневом аппарате внешней фиксации, д – фиксация пучком спиц и шурупами (аппарат в последующем выполняет функцию наружной шины).

В отделении ортопедической хирургии г.Берна (Швейцария) при оскольчатых импрессионных переломах пяточной кости осуществляется (см. рис. 2,г,д) открытая репозиция с применением стержневого аппарата, который после внутренней фиксации отломков пучком спиц и шурупами выполняет в дальнейшем функцию наружной шины. Метод двойной фиксации (наружной в аппарате и внутренней по АО/ASIF) используется и при замещении подсуставных дефектов пяточной кости аутотрансплантатами.
В течение последних пяти лет мы у больных с внутрисуставными оскольчатыми импрессионными переломами пяточной кости при внутреннем остеосинтезе прибегаем к замещению дефектов костной ткани имплантатами из пористого сплава никелида титана (сквозная пористость 40-70% с размером пор 250-1000 мкл). Основанием для разработки нового метода хирургической реконструкции пяточной кости послужили наша многолетняя неудовлетворенность
всеми вышеупомянутыми способами ее остеосинтеза, а также данные литературы о высокой эффективности применения пористых имплантатов из никелида титана при импрессионных повреждениях мыщелков большеберцовой кости и наш собственный положительный опыт имплантации пористых контрукций у пострадавших с внутрисуставными оскольчатыми импрессионными переломами дистального сегмента костей голени.
Операция осуществляется следующим образом (рис.3).
На операционном столе больной укладывается на спину с валиком под ягодичную область и внутренней ротацией поврежденной нижней конечности, полусогнутой в тазобедренном и коленном суставах. Нижняя конечность фиксируется мягкотканной повязкой за бедро к операционному столу. Операция выполняется под общим обезболиванием. Доступ к пяточной кости наружний дугообразный в переходной области между ее боковой, задней и нижней поверхностями (см. рис. 3,а).
Разрез осуществляется на всю глубину тканей до кости. Единым блоком, используя острозубые крючки, отсекаются мягкие ткани от боковой поверхности пяточной кости и, частично, от ее нижней поверхности. При этом вскрываются фиброзные каналы сухожилий малоберцовых мышц и последние перемещаются кверху, отсекаются малоберцово-пяточная и таранно-пяточная связки, вскрывается капсула подтаранного сустава и обнажается подтаранный сустав. Для доступа к вдавленному фрагменту (как правило, включающегося заднюю суставную таранную поверхность) с наружной стороны тела пяточной кости на участке 2х3 см снимается кортикальная пластинка (створка) и формируется отверстие. Через это отверстие проводится репозиция (подъем) вдавленного отломка. После полного восстановления высоты пяточной кости в области тела и переднего отростка
осуществляется чрезкожный остеосинтез спицами сопоставляемых костных фрагментов по верхнему, а при необходимости - и по нижнему контуру пяточной кости (см. рис. 3, б). Через отверстие, ранее сформированное на боковой поверхности тела пяточной кости, в имеющийся дефект вводится (см. рис. 3, в) соответствующей формы имплантат из пористого никелида титана (либо, при необходимости, 2-3 пористых имплантата), который плотно вколачивается в кость с помощью импактора. Шероховатая поверхность пористого имплантата способствует его отличной первичной самофиксации в кости. Рана ушивается послойно с использованием современного рассасывающегося шовного материала
(викрил, полисорб, максон, ПДС-II и т.д.) с восстановлением стенок фиброзных каналов сухожилий малоберцовых мышц и дренированием (через отдельный разрез в дистальной трети голени) с активной аспирацией. Швы капроном на кожу.

Рис.3. Новый способ реконструкции пяточной кости (операция В.А Каплуна): а - схема оскольчатого импрессионного перелома, на которой показана линия разреза кожи (наружный доступ); б - вариант остеосинтеза спицами репонированного перелома (вид сверху); в - введение пористого имплантата через «окошко», образовавшееся после снятия кортикальной костной створки (изображена рядом с пяточной костью); г - вид после закрытия костной раны кортикальной пластинкой.

По данной методике нами оперированы 39 больных в т.ч. 5 – на обеих пяточных костях (всего 44 остеосинтеза с пластикой пористыми имплантатами). У 1/3 из них операция была выполнена в течение 1 суток после травмы, а у остальных- спустя 5-7 дней (по спадению отека). Для остеосинтеза использовались конструкции только из титановых сплавов: пористый никелид титана и титановые спицы с биоинертным диэлектрическим покрытием. Кроме того, в 27 случаях дополнительно устанавливались конструкции из литого никелида титана: стягивающие скобы и (или) блокирующие штифты с памятью формы. Чаще (у 17 больных) использовались скобы с омегообразными (1-2 петли) спинками, предназначенные для мелких костей. При продольных расколах пяточной кости в горизонтальной плоскости остеосинтез стягивающими скобами с эффектом памяти формы (ЭПФ) позволял достигнуть плотного контакта пористого имплантата с живой костной тканью и его надежной стабилизации. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной М., 25 лет, строитель, на работе упал с высоты около 8 метров (кататравма). Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение городской больницы, где дежурным врачом-травматологом после рентгенологического обследования (рис.4, а) был установлен диагноз: закрытый внутрисуставной оскольчатый импрессионный перелом правой пяточной кости со смещением отломков. Наложена гипсовая повязка, назначены анальгетики и физиотерапевтическое лечение. После спадения отека, через 5 суток в плановом порядке под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз) выполнена операция: открытая репозиция с пластикой костного дефекта пяточной кости двумя пористыми имплантатами, остеосинтез спицей и двумя стягивающими скобами с ЭПФ (рис. 4, б). После операции наложена гипсовая шина по передней поверхности голени и стопы (110о в голеностопном суставе). Дренаж удален через 2 дня, швы сняты через 17 дней, спица извлечена через 3 недели, иммобилизация прекращена через 2 месяца. После контрольной рентгенографии, подтвердившей стабильность остеосинтеза (рис. 4, в, г), больному разрешена ходьба с возрастающей нагрузкой на поврежденную нижнюю конечность.

Рис.4. Рентгенограммы больного М., 25 лет, с закрытым оскольчатым импрессионным переломом правой пяточной кости: а - до; б - после реконструктивной операции (пластика пористым имплантатом, остеосинтез спицей и двумя стягивающими скобами с ЭПФ); в, г – спустя 2 месяца.

У всех пациентов исключительно важное значение придавалось профилактике раневой инфекции. Наряду с организационными мероприятиями (тщательная подготовка до операции инструментария и конструкций для остеосинтеза, формирование операционной бригады и пр.), достижению этой цели служили: отказ от жгута, бережное обращение с мягкими тканями, тщательный гемостаз электрокоагуляцией, использование современного шовного материала и хорошее (как правило, активное) дренирование ушитой раны. До и (или) во время операции больному внутривенно вводились антибиотики (обычно – 1 г клафорана), а затем еще в течение 3-5 дней осуществлялась послеоперационная антибиотикотерапия (препаратами цефалоспоринового ряда и др.).
Для фиксации многофрагментарных переломов пяточной кости мы у 12 из 39 больных использовали только спицы (обычно 3-5), которые в каждом конкретном случае устанавливались, как и пористые имплантаты, с учетом индивидуальных особенностей повреждения. Стабильный остеосинтез позволял реабилитировать пострадавших в относительно короткие сроки. В подтверждение приводим следующие наблюдения.

1.Больной Ю., 22 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение городской больницы в 1.00 ночи с бытовой травмой (спрыгнул с балкона 3 этажа). Осмотрен дежурным врачом-травматологом, которым после рентгенологического исследования (рис.5,а) установлен диагноз: закрытый оскольчатый импрессионный перелом левой пяточной кости со смещением отломков. После предоперационной подготовки, в 10.00 утра под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз) выполнена операция: открытая репозиция и остеосинтез левой пяточной кости спицами с пластикой костного дефекта пористым имплантатом. В связи со сложным характером перелома для остеосинтеза использованы четыре спицы, одна из которых была проведена через центральный костный фрагмент в передний отросток пяточной кости, а три спицы – через задний «бугорковый» фрагмент кпереди (см. рис. 5, б). В послеоперационном периоде иммобилизация осуществлялась гипсовой повязкой. Рана зажила первичным натяжением. Спицы извлечены через 7 недель. Спустя 3 месяца после операции пациент явился на осмотр без гипсовой повязки, полностью нагружая поврежденную стопу. При контрольной рентгенографии установлено (см. 5, в, г), что пяточная кость срослась в анатомически правильном положении.

Рис.5. Рентгенограммы больного Ю., 22 лет, с закрытым оскольчатым импрессионным переломом левой пяточной кости: а - до; б - после открытой репозиции с остеосинтезом спицами и пластикой костного дефекта пористым импланта-том; в, г – спустя 3 месяца.

2.Больной Л., 30 лет, поступил в больницу через 30 минут после производственной травмы (упал с лесов). В приемном отделении был установлен диагноз: закрытый внутрисуставной оскольчатый импрессионный перелом правой пяточной кости со смещением отломков (угол Белера менее 10о, снижение высоты тела кости на 1,5 см – рис. 6, а), наложена гипсовая повязка. На следующий день под общим обезболиванием (ингаляционный наркоз) выполнена операция: открытая репозиция и остеосинтез правой пяточной кости тремя спицами с пластикой костного дефекта пористым имплантатом. Последний был установлен вертикально, непосредственно под центральный костный фрагмент с опорой на неповрежденный участок нижнего кортикального слоя пяточной кости (см. рис. 6, б). Заживление раны первичным натяжением. Спицы удалены через 6 недель, а еще через 2 недели снята гипсовая повязка. Приступил к работе через 3 месяца после травмы. Пациент осмотрен по вызову через 2 года. Жалоб не предъявляет, походка не нарушена, свод стопы нормальный. При контрольной рентгенографии установлено (см. рис. 6, ,г), что форма и структура пяточной кости полностью восстановлены (угол Белера равен 38о, признаков склероза либо резорбции костной ткани вокруг пористого имплантата нет – см. рис. 6, в, г).

Рис.6. Рентгенограммы больного Л., 30 лет, с закрытым внутрисуставным оскольчатым импрессионным переломом правой пяточной кости: а - до; б - после открытой репозиции и остеосинтеза спицами с пластикой костного дефекта пористым имплантатом; в, г - спустя 2 года.

После реконструктивной операции на пяточной кости мы обычно снимаем швы через 2-3 недели, спицы извлекаются через 6-8 недель, а иммобилизация гипсовым «сапожком» прекращается через 2-2,5 месяца. Спустя 3 месяца после остеосинтеза (к этому сроку формируется высокопрочный композит «пористый никелид титана – костная ткань») пациентам разрешается полная нагрузка на поврежденную пяточную кость.
У 10 пострадавших. у которых были разрушены передний отросток и нижняя (арочная) структура пяточной кости, для фиксации последних – и создания опорной площадки для пористого имплантата – мы успешно использовали блокирующие штифты с термомеханической памятью. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной К., 43 лет, на строительстве собственной дачи упал с высоты около 6 метров. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемное отделение городской больницы около 21.00 вечера. Дежурным врачом-травматологом после осмотра и рентгенологического исследования установлен диагноз: закрытый внутрисуставной оскольчатый импрессионный перелом левой пяточной кости со смещением отломков (рис. 7, а), наложена гипсовая шина. На следующий день под общим обезболиванием (ингаляционный наркоз фторотаном) выполнена операция: открытая репозиция и остеосинтез левой пяточной кости четырьмя спицами и блокирующим штифтом с ЭПФ, пластика костного дефекта пористым имплантатом. В связи с расколом пяточной кости в двух плоскостях (в т.ч. был продольно расщеплен центральный костный фрагмент) три спицы проведены вдоль ее верхнего контура, а блокирующим штифтом укреплен нижний свод. При этом пористый имплантат получил надежную опору (см. рис. 7, б). Дренирование раны с активной аспирацией с течение суток. Заживление первичное.

Спицы удалены через 6 недель, а внешняя иммобилизация гипсовой повязкой прекращена спустя 8 недель. Через 4 месяца при осмотре пациент жалоб не предъявляет, ходит, полностью нагружая поврежденную стопу, свод ее восстановлен до нормы (угол Белера пяточной кости равен 40о – см. рис. 7, в).

Рис. 7. Рентгенограммы больной К., 43 лет, с закрытым внутрисуставным оскольчатым импрессионным переломом левой пяточной кости: а - до, б - после открытой репозиции с пластикой костного дефекта пористым имплантатом, остеосинтеза спицами и блокирующим штифтом с ЭПФ, в - спустя 4 месяца.

Во всех случаях блокирующие штифты с ЭПФ были оставлены (как и пористые блоки) на пожизненную имплантацию: с учетом как высокой биологической инертности сплава никелида титана, так и решительного отказа пациентов подвергаться повторным операциям для удаления конструкций, которые им «не мешают».
Внутрисуставные оскольчатые переломы пяточных костей у всех 39 оперированных нами больных явились следствием кататравмы. У 14 из них имели место сопутствующие повреждения позвоночника. У 5 пострадавших с неосложненными «взрывными» переломами тел поясничных позвонков мы успешно выполнили реконструктивные операции на пяточных костях одновременно с задней фиксацией позвоночника стягивающими скобами с памятью формы. Приводим соответствующее наблюдение.

Больной М., 37 лет, доставлен в приемное отделение городской больницы бригадой скорой медицинской помощи через 20 минут после падения с балкона третьего этажа. Травма в алкогольном опьянении. В процессе осмотра и рентгенологического обследования пострадавшего (рис. 8, а,г) установлен диагноз: неосложненный взрывной перелом тела L1 позвонка, закрытый внутрисуставной оскольчатый импрессионный перелом левой пяточной кости со смещениям отломков. После интенсивной предоперационной подготовки, через 6 часов после поступления, под общим обезболиванием (ингаляционный наркоз) выполнены операции: задняя динамическая фиксация позвоночника двумя стягивающими скобами с памятью формы (рис. 8, б, в) и открытая репозиция и остеосинтез левой пяточной кости блокирующим штифтом с ЭПФ и четырьмя титановыми спицами с биоинертным диэлектрическим покрытием, замещение костного дефекта имплантатом из пористого никелида титана. Во время операции на пяточной кости было установлено, что перелом ее также имеет «взрывной» характер и сопровождается разрушением значительного объема костного губчатого вещества, расширением и снижением высоты тела до 2 см – за счет вдавления центрального фрагмента, несущего суставную поверхность, в задний (бугорковый) фрагмент. Дефект костной ткани заполнен массивным (4х1,5х1 см) пористым имплантатом. Крупные отломки синтезированы спицами и - вдоль свода пяточной кости – блокирующим штифтом с ЭПФ (рис. 8,д).

Рис.8. Больной М., 37 лет, с кататравмой. Спондило-граммы: а – до («взрывной» перелом тела L1 позвонка), б, в – после задней фиксации позвоночника стягивающими скобами с памятью формы; г, д – рентгенограммы левой пяточной кости (оскольчатый импрессионный перелом) до и после пластики дефекта пористым имплантатом и реконструктивного остео-синтеза спицами и блокирующим штифтом с ЭПФ.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты через 16 дней и больному было разрешено вставать с постели и передвигаться на костылях с опорой на здоровую ногу. Спицы были извлечены из пяточной кости через 6 недель, а общий срок иммобилизации поврежденной стопы гипсовой повязкой составил 8 недель. По вызову пациент осмотрен через 1 год после травмы. Жалоб не предъявляет. Походка не нарушена. Движения в поясничном отделе позвоночника и суставах нижних конечностей безболезненны. Свод поврежденной стопы нормальный. От удаления нитиноловых фиксаторов (стягивающих скоб на задней поверхности позвоночника и блокирующего штифта в пяточной кости) пациент решительно отказался, мотивируя свой отказ тем, что они ему не мешают. Работает автослесарем.
Каких-либо осложнений, обусловленных применением пористых имплантатов – как в ранние сроки после операции, так и в отдаленном периоде – у наших больных не наблюдалось.
Отдаленные (в сроки от 1 до 5 лет) результаты лечения были изучены нами у 34 пострадавших, у которых при внутреннем остеосинтезе осуществлялась пластика пяточной кости имплантатами из пористого никелида титана, а также у 45 больных (контрольная группа), у которых хирургическое пособие ограничивалось только открытой репозицией и фиксацией фрагментов пяточной кости спицами. Оценка исходов осуществлялась по методике Любошица-Маттиса-Шварцберга.
Хорошими результаты лечения признаны: после внутреннего остеосинтеза с пластикой пяточной кости пористыми имплантатами – в 94,1% случаев, а после остеосинтеза спицами без пластики костных дефектов- лишь в 46,7% случаев. Различие достоверно ( c2=23,14, р<0,01).

ВЫВОД:
При оскольчатых импрессионных переломах пяточной кости применение пористых имплантатов для замещения смятой костной ткани существенно повышает эффективность внутреннего остеосинтеза, сокращает сроки и улучшает результаты лечения больных.