Печать

Нейрохирургическая тактика при застарелых осложненных деструктивных атланто-аксиальных дислокациях

Учебное пособие подготовлено на кафедре нейрохирургии, нейрорентгенологии и нейрофизиологии и рекомендовано к изданию учебно-методической комиссией Новокузнецкого ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей (2000 г.)
Составили:

- зав. кафедрой нейрохирургии, нейрорентгенологии и нейрофизиологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор А.А. Луцик
- д.м.н., профессор И.К. Раткин

  

    Наряду с травматическими повреждениями верхних шейных позвонков и аномалиями кранио-вертебральной области, причинами дислокации атланта нередко являются воспалительный процесс специфической или неспецифической природы и опухоли кранио-вертебрального перехода.
    Хирургическое лечение больных с воспалительными дислокациями атланта на почве остеомиелита верхних шейных позвонков, воспалительного поражения поперечной связки атланта, туберкулезного, ревматоидного процесса, болезни Бехтерева представляет необычайно ак-туальную и сложную проблему, многие аспекты которой до настоящего времени остаются дискуссионными и далеки от окончательного решения.
    Поражение поперечной или крестовидной связок атланта, зубовидного отростка, тела аксиса может быть обусловлено распространением инфекции из фарингеальной области, глубоких тканей шеи, при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, остеомиелите, туберкулезном процессе. При этом происходит деструкция опорных структур атланта и аксиса и, как результат, смещение атланта со сдавлением спинного и продолговатого мозга, их сосудов. Шейная миелопатия за последние три десятилетия стала частым осложнением ревматического поражения верхних шейных позвонков.

    При воспалительных заболеваниях верхних шейных позвонков причиной атланто-аксиальных дислокаций является также декальцификация костных структур в результате гиперемии тканей, вызванной инфекционным процессом. При этом возникает слабость связочного аппарата, что сопровождается смещением атланта. Воспалительный процесс может вы-зывать эрозию суставных и зубовидного отростков, поперечной связки ат-ланта, что приводит к ослаблению капсулы атланто-аксиальных сегментов, вызывая смещение атланта со сдавлением спинного мозга и его сосудов.
    При ревматоидном артрите поражается экстраартикулярная кость, синовиальная мембрана и другие мягкие ткани. Образующиеся при этом грануломатозные узлы могут располагаться в костной ткани верхних шейных позвонков, вызывая патологический их перелом и смещение атланта. Кроме того, в патогенезе миелопатии при ревматоидном артрите важная роль отводится пролиферативному ревматоидному паннусу, который располагается позади зубовидного отростка и тела аксиса, вызывая сдавление спинного и продолговатого мозга, их сосудов. На обычных рентгенограммах паннус не определяется. Он хорошо визуализиру-ется только при контрастном исследовании или компьютерной миелото-мографии, магнитно-резонансной томографии. Знание того, что может существовать масса паннуса между зубовидным отростком и твердой мозговой оболочкой помогает распознать причину неврологического дефицита, который не соответствует степени атланто-аксиальной дислокации, выявляемой боковыми рентгенограммами.
    Передние костные структуры верхних шейных позвонков являются частой локализацией некоторых опухолей, таких как хордома, хондрома, остеобластокластома, плазмоцитома, саркома, метастазы рака молочной железы и легкого. Значительно реже атлант и аксис поражают эктопическая аденома, лимфома, шванома, нейро-фибросаркома, тератома и другие. Опухолевый процесс разрушает костную ткань, нарушает стабильность атланто-аксиального комплекса, что сопровождается патологическим переломом и дислокацией атланта. При этом компримируются нервно-сосудистые образования, расположенные на этом уровне с клиникой прогрессирующей анцефаломиелопатии. Нередко компрессия спинного и продолговатого мозга усугубляется наличием опухолевого узла, разрушающего костную ткань и вдающегося в просвет позвоночного канала.
    Подавляющее большинство застарелых атланто-аксиальных дислокаций деструктивного характера сопровождаются компрессией вент-ральных отделов мозга. Однако при переднем сдавлении спинной мозг не использует задние резервные пространства позвоночного канала, о чем свидетельствует интактность его задних столбов у большинства больных с данной патологией и хорошая проходимость задней камеры субарахноидального пространства на этом уровне, выявляемая магнитно-резонансной томографией. Выявление локализации и причин компрессии спинного и продолговатого мозга на верхнешейном уровне позволяет определить правильный выбор доступа и объем хирургического вмешательства.