Восстановление стенок верхнечелюстного синуса при переломах средней зоны лицевого черепа

Ю.А. Медведев, А.А. Лобков, Тхуанг Ань 

ГОУ ВПО «ММА им. И.М. Сеченова»

Реплантация костных фрагментов с целью восстановления архитектоники средней зоны лицевого черепа, в частности, стенок верхнечелюстного синуса (ВЧС), проведена у 62 больных с различными повреждениями средней зоны лицевого черепа. Из этого числа больных восстановление передней стенки ВЧС выполнено у 19 человек (30,6 %), боковой стенки — у 30 (48,3%), скуло-альвеолярного гребня — у 13 (20,9 %) пациентов. Установлено, что при переломах скуло-глазничного комплекса относительно чаще была необходимость проводить восстановление стенок ВЧС, чем при переломах типа Лe-Фор. Кроме того, восстановление скуло-альвеолярного гребня с помощью метода реплантации, несмотря на высокую частоту повреждения при различных типах переломов, было более эффективно при травмах скуло-глазничного комплекса.
Приём реплантации костных фрагментов с целью восстановления стенок ВЧС и других отделов лицевого черепа хорошо известен. В частности, многие авторы применяли реплантацию костных фрагментов при переломах типа Ле-Фор, используя шов кости тонкой стальной проволокой. Однако в доступной литературе мы не встретили публикаций о теневых сторонах реплантации: отсутствуют чёткие указания о проведении реплантации в те или иные сроки после травмы, о целесообразности сохранения или удаления слизистой оболочки (СО) на реплантированных костных фрагментах, о технических приёмах подготовки, установки и фиксации реплантата.
В наших наблюдениях у 3 больных с переломами скуло-глазничного комплекса и у 1 больного с переломом типа Лe-Фор III фрагменты передней стенки ВЧС хорошо удерживались надкостницей и поэтому при отслаивании мягких тканей их не удаляли из раны. В ходе этапа ревизии средней зоны лицевого черепа эти фрагменты поднимали рано-расширителем Фарабефа, а перед ушиванием укладывали на область дефекта. В таких случаях фиксация реплантированных фрагментов не проводилась. У 16 больных свободные фрагменты передней стенки ВЧС площадью 1,5 см2 и более удаляли из раны и помещали в тёплый физиологический раствор.
Мы придерживались следующей тактики в отношении сроков проведения реплантации. Так, в сроки 2 сут с момента травмы проведение реплантации в области передней стенки считали возможным при наличии визуальных изменений в СО ВЧС, прилежащей к линии дефекта и на самом реплантируемом фрагменте. В сроки до 5 сут с момента травмы реплантацию в области передней стенки осуществляли только при отсутствии визуальных изменений в СО ВЧС. Такое положение базируется на классических принципах первичной хирургической обработки ран, данных литературы, наших собственных наблюдениях.
На основании собственных клинических наблюдений и гистологических исследований можно полагать, что выполнение технического приема реплантации костных фрагментов с целью восстановления стенок ВЧС сопряжено с определенным риском. При этом степень риска возрастает с увеличением срока, прошедшего от момента травмы до начала операции.
Реплантацию фрагментов в области передней стенки ВЧС осуществляли следующим образом. В ходе проведения этапа ревизии средней зоны лицевого черепа свободные фрагменты удаляли из раны и помещали в тёплый физиологический раствор. После завершения этапов остеосинтеза и по показаниям установки резинового баллона в полость синуса приступали к реплантации. Для этого костный фрагмент освобождали от изменённой СО, вводили в рану, определяли его положение и выбор отверстий для фиксации. У 5 пациентов реплантаты фиксировали с помощью мини-пластин и у 12 - с использованием мини-скобок с памятью формы. С целью обеспечения более надёжной фиксации реплантата (4 наблюдения) мы применяли устройство с 3 рабочими ножками.
Показанием для восстановления боковой стенки ВЧС являлось проламбирование жирового комка щеки. С этой целью тонким и узким шпателем отодвигали жировой комок щеки латерально и в образованный тоннель вводили реплантированные фрагменты. После этого полость ВЧС заполняли резиновым баллоном или катетером Фоллея, последний выводили в нижний носовой ход через антростому. Баллон удаляли через 2—4 дня.
Восстановление стенок ВЧС с помощью имплантатов из пористого никелида титана осуществляли у 38 пострадавших. Передняя стенка восстановлена у 15 больных. Из них у 10 пациентов диагностирован перелом скуло-глазничного комплекса, у 1 — перелом типа Лe-Фор II и у 4 - перелом типа Ле-Фор III.
Восстановление боковой стенки ВЧС проведено у 18 больных с переломом скуло-глазничного комплекса и у 5 — с переломом верхней челюсти типа Ле-Фор III. В 2 случаях проведено восстановление передней и боковой стенок ВЧС. Таким образом, с целью восстановления архитектоники ВЧС мы использовали 40 имплантатов. Показаниями для восстановления передней стенки ВЧС мы считали невозможным проведение реплантации при наличии дефектов, создающих угрозу для проламбирования мягких тканей, при переломах со сроком оперативного вмешательства не более 2 сут. При определении площади и характера дефекта учитывали вертикальный размер - от подглазничного отверстия до основания альвеолярного отростка, горизонтальный размер — от края грушевидного отверстия до края, соответствующего линии скуло-верхнечелюстного шва. Показанием для восстановления боковой стенки являлось проламбирование жирового комка щеки в полость ВЧС.
В качестве имплантатов использовали стандартные диски из пористого никелида титана  (пористый имплантат) диаметром 4 см и толщиной от 0,2 до 0,8 мм. Имплантаты толщиной 0,6—0,8 мм мы применяли лишь в начальном периоде своей работы, а в дальнейшем отказались от них в связи с трудоёмкостью процесса фиксации и необходимостью формирования внутренней выстилки.
Восстановление передней стенки ВЧС осуществляли следующим образом. После выполнения всех этапов остеосинтеза в соответствии с площадью дефекта формировали имплантат таким образом, чтобы по меньшей мере 2 его противоположные поверхности перекрывали края дефекта кости на 2-3 мм. Имплантаты 0,6—0,8 мм (5 больных) фиксировали мини-скобками с термомеханической памятью, выбирая для опоры места с наибольшим утолщением кости у края дефекта. У 3 пациентов (из 5) внутреннюю выстилку имплантата формировали путём свободной пересадки интактной СО неповреждённых отделов ВЧС. С этой целью участок свободной СО эпителием наружу укладывали на внутреннюю поверхность имплантата и расправляли, как это представлялось возможным. У 2 пациентов формирование внутренней выстилки имплантата не выполняли. По-видимому, это явилось причиной развития инфекции в послеоперационном периоде и удаления имплантата у одного из этих больных.
Совершенствование технологии получения тонких имплантатов толщиной 0,2—0,3 мм позволило несколько изменить технику данного восстановительного приёма. Так, уменьшение толщины имплантата, который теперь представлял собой тонкую миниатюрную, гибкую сеточку, позволило создать условия для хорошей смачиваемости его кровью. Эндоскопические исследования полости ВЧС в раннем периоде показали, что спустя уже 2 сут после операции внутренняя стенка имплантата была покрыта фибриновым налётом. Кроме того, получение тонких имплантатов позволило изменить и методику их фиксации. Появилась хорошая возможность путём нанесения радиальных надрезов использовать принцип самофиксации. У 8 больных имплантаты фиксировали к краям дефекта кости, заводя сформированный, за счет 2 параллельных надрезов, лепесток внутрь. У 2 больных имплантаты фиксировали таким же способом к установленному искусственному скуло-альвеолярному контрфорсу. При восстановлении боковой стенки ВЧС использовали имплантаты из пористого никелида титана толщиной 0,2—0,4 мм. Данный технический приём осуществляли следующим образом. После завершения всех этапов остеосинтеза с помощью тонкого и узкого шпателя отодвигали жировой комок щеки латерально. В тоннель, образовавшийся между внутренней поверхностью шпателя и наружными поверхностями краёв костного дефекта, вводили имплантат из пористого никелида титана таким образом, чтобы он заходил за края дефекта кости на 2—3 мм. После этого, придерживая имплантат, шпатель удаляли, что позволяло жировому комку и окружающим его мягким тканям щеки прижать имплантат. Дополнительной фиксации имплантата не проводили.
Наш опыт хирургического лечения 62 пациентов с различными переломами средней зоны лицевого черепа убедительно свидетельствует о необходимости восстановления стенок ВЧС с помощью метода реплантации или имплантации. При этом использование имплантатов из пористого никелида титана значительно расширяет тактические возможности хирурга.