Печать

t01КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СУБКАПИТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

Авторы: Каплун В.А., Городилов В.З.. Варавва Л.А., Котенко В.В.
Костно-пластические операции при субкапитальных переломах шейки бедренной кости у гериатрических больных: методическое пособие – Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2002. – 14 с.
Рецензент и ответственный редактор: академик АМТН РФ, доктор медицинских наук В.А.Копысова

      Проблема лечения субкапитальных переломов шейки бедренной кости у людей пожилого и старческого возраста, несмотря на все успехи последних лет в области остеосинтеза и эндопротезирования, остается, по-прежнему, остро актуальной.
      У гериатрических больных с субкапитальными переломами шейки бедренной кости остеосинтез, в т.ч. с применением современных спонгиозных, канюлированных винтов, системы DHC и угловых пластин, в 42-80% случаев не эффективен [1-3, 5, 13,16 и другие], что обусловлено вторичным смещением порозных костных отломков, несращениями и асептическим некрозом головки. В связи с этим, весьма распространенным – и активно внушаемым пациентам и их родственникам – является мнение [6-8, 15 и другие], что у стариков единственным возможным способом лечения субкапитальных переломов шейки бедра является эндопротезирование. Не умаляя достоинств, и в первую очередь – огромный реабилитационный потенциал операции эндопротезирования тазобедренного сустава, все же уместно напомнить, что ей присущи тяжелые осложнения, в т.ч. при использовании самых современных эндопротезов [7, 14, 17,20 и другие]. Кроме того, в наших сегодняшних российских реалиях (т.е. в условиях массового обнищания населения) для подавляющего большинства гериатрических больных операция эндопротезирования тазобедренного сустава из-за ее дороговизны – от 70 до 300 и более тысяч рублей – попросту недоступна.

      Анализ данных литературы [1-3, 5-7 и другие] свидетельствует о том, что в настоящее время в ряде регионов России по меньшей мере половина стариков с переломами шейки бедренной кости не оперируются. Так, если люди старше 60 лет составляют 75-80% среди всех пострадавших с переломами шейки бедренной кости, то среди оперируемых больных основную массу (70 и более процентов) составляют люди молодого и среднего возраста и лишь 30% - люди старше 60 лет [2].
Костно-пластические операции при субкапитальных переломах шейки бедренной кости (рис.1), столь популярные 30-50 лет тому назад [4,9-11], до настоящего времени также считаются – по инерции прошлых лет – приемлемыми, в основном, лишь у пациентов средних возрастных групп.

 

ris1

Рис.1. Костно-пластические операции при субкапитальных переломах шейки бедренной кости: а, б – пластика большим вертелом по Ю.П.Колесникову [10]; в, г – реконструкция по Luck [4], д – межвертельная вальгизирующая остеотомия – по M.E.Muller et all [18].

 

      В частности, ряд авторов [2,5,7,15], ставя под сомнение регенеративные способности организма пожилых людей, рекомендуют межвертельную вальгизирующую остеотомию (см. рис. 1,д) только для пациентов в возрасте до 50 лет. Пластика смещаемым медиально большим вертелом по Ю.П.Колесникову [10], как и реконструкция проксимального сегмента бедренной кости по Luck [4], в их «классическом» исполнении (остеосинтез 1-2 винтами – см. рис. 1,а-г) требуют наложения кокситных гипсовых повязок, либо длительного постельного режима пострадавших, что резко ограничивает возможность применения их (в «первозданном» виде) у гериатрических больных.

 

      С целью обеспечения условий для ранней эффективной реабилитации пожилых и старых людей с субкапитальными переломами шейки бедренной кости, мы при проведении у них костно-пластических операций выполняем прочный комбинированный остеосинтез: по AO/ASIF [18] в сочетании со стягивающими скобами с термомеханической памятью [12].

      В течение последних пяти лет различные костно-пластические операции при субкапитальных переломах шейки бедренной кости нами были предприняты у 94 больных пожилого и старческого возраста (табл.1), в т.ч. у 5 (5,3%) – пластика большим вертелом на мышечной ножке, у 57 (60,6%) – межвертельные медиализирующе-вальгизирующие остеотомии и у 32 (34,1%) – костно-пластические реконструкции проксимального сегмента бедра (операция по Luck и ее модификации). У 76 (80,8%) из 94 больных, т.е. у подавляющего большинства, операции выполнялись в сроки до 3 суток после травмы.

 

Таблица 1. Характер костно-пластических операций и возраст больных

tab1


      Ю.П.Колесников – автор способа пластики большим вертелом (см. рис.1,а,б) – в своей публикации 1978г. [11] сообщил о 120 выполненных им операциях у больных в возрасте от 50 до 82 лет. Количество пациентов непосредственно по возрастным группам (средний возраст, пожилые, старики) как и характер переломов (базальные, субкапитальные или чрезшеечные?) Ю.П.Колесников не уточняет. Несмотря на длительный постельный режим (до 3 месяцев) и ношение кокситных гипсовых повязок (?!) у 15% больных автор отметил неудовлетворительные исходы, обусловленные нестабильным остеосинтезом.

      В наших наблюдениях у всех 5 больных пластика большим вертелом дополнялась остеосинтезом клинковой угловой пластиной и скобой с термомеханической памятью, которой фиксировался сдвинутый фрагмент большого вертела (рис.2). После операции пациенты велись без гипсовых повязок. При этом в 1 случае отмечено осложнение: у 64-летней пациентки при ранней (через 7 дней после операции) форсированной нагрузке на поврежденную нижнюю конечность сломался внедренный в головку костный шип большого вертела. 

 

ris2

Рис.2. Рентгенограммы больной У., 76 лет, с закрытым субкапитальным переломом шейки левой бедренной кости: а – до операции; б – после открытой репозиции и пластики большим вертелом на мышечной ножке с остеосинтезом двухугловой пластиной и стягивающей скобой с термомеханической памятью; в – спустя 1 год.

 

 

      Указанное осложнение, а также то обстоятельство, что у 2/3 наших пациентов угол Пауэлса составлял 60о и более и часто наблюдались оскольчатые переломы шейки бедра, побудили нас в дальнейшем к выполнению более радикальных костно-пластических операций.

      У 57 больных пожилого (38) и старческого (19) возраста были выполнены межвертельные медиализирующе-вальгизирующие остеотомии. Слово «медиализирующие» в названии операции вынесено нами перед словом «вальгизирующие» не случайно, поскольку, при остеотомиях у пожилых людей и стариков мы во всех случаях стремились не просто уменьшить угол Пауэлса, а одновременно перекрыть снизу зону субкапитального перелома так, чтобы головка бедра получила, в той или иной степени, опору на дистальный фрагмент бедренной кости. Кроме того, при проведении этих операций мы максимальное внимание уделяли созданию первично стабильного остеосинтеза, для чего внутренний остеосинтез пластинами и винтами по AO/ASIF всегда дополнялся стягивающими скобами с термомеханической памятью (рис.3). 

 

ris3

Рис. 3. Основные варианты остеосинтеза, использованные при межвертельных медиализирующе-вальгизирующих остеотомиях у гериатрических больных.

 

 

      Однако, лишь у 3 больных была выполнена простая медиализирующе-вальгизирующая остеотомия с остеосинтезом клинковой двухугловой пластиной, стягивающим винтом и стягивающей скобой с памятью формы (см. рис. 3, А-1). У остальных 54 больных медиализирующе-вальгизирующая остеотомия проводилась с формированием костного замка по Конфорти-Иванову (см. рис.3, А-2). При этом в 12 случаях остеосинтез осуществлялся, как и у предыдущей группы больных, клинковой двухугловой пластиной и стягивающей скобой с термомеханической памятью.

      В качестве примера на рис.4 приведены рентгенограммы 66-летней пациентки, у которой во время операции после межвертельной остеотомии диафизарный фрагмент бедренной кости был смещен в медиальную сторону (таким образом, что он перекрыл снизу зону перелома шейки бедра), а сформированный костный замок между вертельным и диафизарным фрагментами был блокирован стягивающей скобой с термомеханической памятью.

 

ris4

Рис. 4. Рентгенограммы больной Р., 66 лет, с закрытым субкапитальным переломом шейки левой бедренной кости: а – до операции; б – после межвертельной медиализирующе вальгизирующей остеотомии с формированием костного замка по Конфорти-Иванову (костный замок блокирован скобой с термомеханической памятью и осуществлен остеосинтез клинковой двухугловой пластиной); в – спустя 8 месяцев.

 

      Затем была установлена клинковая двухугловая пластина (см. рис. 4, б). На третий день после операции больная была переведена в вертикальное положение. Через две недели начала ходить на костылях, через три недели – с дозированной нагрузкой на поврежденную конечность. При осмотре по вызову через 8 месяцев после операции: больная ходит без дополнительной опоры, бедренная кость срослась (см. рис. 4, в).

      У 33 больных при медиализирующе-вальгизирующих остеотомиях с формированием костного замка остеосинтез был выполнен моделированной пластиной с винтами и одной стягивающей скобой с памятью формы, которой аналогичным образом предварительно (до установки винтов) укреплялся создаваемый костный замок между вертельным и диафизарным фрагментами бедренной кости. У 9 пациентов при остеосинтезе моделированной пластиной, помимо скобы, фиксирующей костный замок, была установлена вторая стягивающая скоба с памятью формы, которая дополнительно, наряду с винтами, фиксировала головку непосредственно к диафизарному сегменту бедренной кости (см. рис.3, А-2; рис. 5). 

 

ris5

Рис. 5. Рентгенограммы больной Т., 72 лет, с закрытым субкапитальным переломом шейки левой бедренной кости: а – до операции; б – после межвертельной медиализирующе-вальгизирующей остеотомии с формированием костного замка, остеосинтез выполнен моделированной пластиной со стягивающими винтами и 2 скобами с термомеханической памятью; в – спустя 14 месяцев.

 

      Показаниями для костно-пластической реконструкции проксимального сегмента бедренной кости, предпринятой нами у 32 больных пожилого (15) и старческого (17) возраста, служили: малый суставной фрагмент и выраженный остеопороз, а также несвежие переломы (давностью более 3 недель). Базой для таких хирургических вмешательств послужила операция по Luck, предложенная автором более 70 лет тому назад [4]. Суть этой операции заключается в том, что после проведения медиализирующей остеотомии головка бедра соединяется непосредственно с дистальным фрагментом бедренной кости, а большой вертел перемещается на его наружную поверхность (см. рис. 1, в,г).

      Достоинствами операции по Luck являются: создание контакта головки бедра с хорошо кровоснабжаемым диафизарным сегментом кости, а также то обстоятельство, что они стыкуются в горизонтальной плоскости и, следовательно, вертикальные нагрузки не смещают, а прижимают друг к другу костные фрагменты. Однако примечательно, что сам автор считал возможным выполнение этой операции только у больных молодого и среднего возраста, поскольку при выраженном остеопорозе у пожилых пациентов остеосинтез винтом не обеспечивал достаточно надежной фиксации костных фрагментов.

      У 22 пациентов костно-пластическая реконструкция проксимального сегмента бедренной кости нами осуществлялась по классической методике Luck, с той только разницей, что вместо одного винта для остеосинтеза использовались, как минимум, две скобы с термомеханической памятью в сочетании с моделированной накостной пластиной и двумя стягивающими винтами (рис.6). Кроме того, во избежание вывиха головки бедра при ранних нагрузках, от малого вертела отсекалось сухожилие пояснично-подвздошной мышцы. Гипсовые повязки после операции не накладывались. Уже через 2-3 недели пациенты начинали приступать на поврежденную нижнюю конечность.

 

ris6

Рис. 6. Рентгенограммы больной К., 81 года, с выраженным старческим остеопорозом и закрытым субкапитальным переломом шейки правой бедренной кости: а – до операции; б – после костно-пластической реконструкции по Luck (остеосинтез выполнен 2 скобами с ЭПФ и моделированной пластиной со стягивающими винтами); в – спустя 4 месяца.

 

      У 10 больных старческого возраста с несвежими субкапитальными переломами шейки бедренной кости мы внесли в операцию по Luck ряд изменений: 

-опилом диафизарного сегмента перекрывалась не вся раневая поверхность головки, а лишь ее 2/3 (таким образом, уменьшается степень медиализации диафизарного сегмента);
-зона стыкования головки и диафизарного сегмента бедра с наружной стороны перекрывалась фрагментом большого вертела на питающей мышечной ножке;
-под перемещаемый большой вертел предварительно формировалось ложе (резецировались соответствующие участки кортикального слоя головки и диафизарного сегмента).
В модифицированном виде костно-пластическую реконструкцию проксимального сегмента бедра мы осуществляем следующим образом.

      Во время операции передне-наружным доступом (по Ватсон-Джонсу либо Вредену) обнажаем шейку и головку бедренной кости (рис. 7, а). Освежаем и выравниваем с помощью кусачек Листона выступающую из вертлужной впадины раневую поверхность головки; с помощью остеотома либо пилы Джигли выполняем межвертельную поперечную остеотомию, а затем из верхнего костного отломка, состоящего из шейки и большого вертела, вырубаем костный клин, включающий шейку (см. рис. 7, а). 

 


ris7

Рис. 7. Этапы костно-пластической реконструкции проксимального сегмента бедренной кости (наша модификация операции по Luck). Пояснения в тексте.

 

      Таким образом, от верхнего отломка остается только верхне-наружная часть большого вертела с прикрепляющимися к нему ягодичными мышцами. Затем от диафизарного фрагмента с наружной стороны остеотомом отсекаем поверхностную часть кортикального слоя на протяжении 4-5 см. После этого отводим конечность и сближаем диафизарный сегмент с головкой таким образом, чтобы поверхность опила диафизарного сегмента наложилась на наружные 2/3 –3/4 раневой поверхности головки. В этом положении головка бедра фиксируется к диафизарному сегменту компрессирующей скобой с памятью формы. 

      От малого вертела отсекаем сухожилие подвздошно-поясничной мышцы (на рисунке не показано). Затем с помощью остеотома формируем шлиц (до вскрытия кровоточащей кости) с наружной стороны головки. После этого плоскость стыкования головки и диафизарного сегмента перекрываем с наружной стороны большим вертелом таким образом, что верхняя 1/3-1/4 его прижимается к головке, а нижние 2/3 накладываются на верхнюю часть диафизарного сегмента и в этом положении большой вертел фиксируем к диафизарному сегменту второй компрессирующей скобой с памятью формы (см. рис.7, б). Далее отмоделированную надлежащим образом накостную титановую пластину вначале фиксируем шурупами к диафизарному сегменту, а затем устанавливаем длинный винт, по направлению косо снаружи внутрь и снизу вверх, фиксируя одновременно большой вертел, диафизарный сегмент и головку (см. рис. 7, в). Вторым винтом фиксируем пластину, большой вертел и головку. Операционную рану ушиваем послойно наглухо с оставлением дренажей. 

      Дренажи извлекаются через 2 дня после операции, а на 3 день пациента поднимаем с постели и назначаем ходьбу на костылях с дозированной, постепенно нарастающей опорой на поврежденную конечность. Полная нагрузка разрешается после снятия швов, спустя 3-4 недели после операции.

      В подтверждение эффективности описанного выше способа костно-пластической реконструкции проксимального сегмента бедренной кости у стариков приводим следующую выписку из истории болезни.

      Больная И., 79 лет, поступила в травматологическое отделение городской больницы через двадцать два дня после травмы (дома споткнулась о порог и упала на правое бедро). После клинического и рентгенологического (рис. 8,а) обследования установлен диагноз: Закрытый оскольчатый субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков (сопутствующие заболевания – постинфарктный кардиосклероз, предсердная экстрасистолия, сердечная недостаточность I-II степени; сахарный диабет, 2 тип, субкомпенсация).

 

ris8

Рис. 8. Рентгенограммы больной И., 79 лет, с закрытым субкапитальным переломом шейки правого бедра: а – до операции; б – после костно-пластической реконструкции (операция по Luck в нашей модификации); в – спустя 6 месяцев.

 

      Оскольчатый характер перелома шейки и остеопороз головки бедра исключали возможность эффективного остеосинтеза, а операция эндопротезирования тазобедренного сустава не могла быть выполнена по финансовым причинам (отсутствие средств у больной и ее родственников для оплаты эндопротеза). После предоперационной подготовки (на второй день после поступления) под общим обезболиванием (ингаляционный наркоз) выполнена операция: костно-пластическая реконструкция проксимального сегмента бедренной кости, остеосинтез двумя стягивающими скобами с памятью формы и моделированной накостной пластиной с двумя спонгиозными винтами (рис. 8, б). В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия, направленная на коррекцию соматического статуса, профилактику осложнений. На второй день после операции лечебная гимнастика уже включала в себя пассивные движения в тазобедренном и коленном суставах, а на третий день больная была поднята с постели и ее стали обучать ходьбе на костылях с дозированной нагрузкой на поврежденную конечность. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты (учитывая возраст) через 16 дней и больная была выписана на амбулаторное лечение. По вызову осмотрена через 6 месяцев после операции. Пациентка жалоб не предъявляет. Ходит без костылей с полной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность. При контрольной рентгенографии установлено (рис. 8, в), что фрагменты правой бедренной кости срослись в положении, приданном им во время операции. 

      Результаты костно-пластических операций прослежены нами у 70 (75%) из 94 оперированных больных (табл. 2). 

 Таблица 2. Результаты костно-пластических операций у гериатрических больных

tab2

 

     Непосредственно после медиализирующе-вальгизирующей остеотомии сращение шейки бедра достигнуто у 39 (95%) больных, а после костно-пластической реконструкции – у 24 (96%) из 25 пациентов, у которых нам удалось проследить результаты лечения. 

Таким образом, рациональное сочетание современных методов внутреннего остеосинтеза – по AO/ASIF и фиксаторами с термомеханической памятью – существенно расширяет возможности проведения эффективных костно-пластических операций при субкапитальных переломах шейки бедренной кости у гериатрических больных.



Литература.

1.Аль-Смади Н.Х. Хирургическое лечение ложных суставов шейки бедренной кости: Автореферат диссертации канд.мед.наук. – Харьков, 1999. – 26 с.
2.Басов С.В., Федотов И.Г., Иванов В.И. и др. Лечение переломов проксимального отдела бедра по данным ОКБ за последние 10 лет //VII съезд ортопедов и травматологов России: тезисы докладов. – Новосибирск, 2002. – том 2.- С.28-29.
3.Басов С.В., Зеркин Г.Д., Иванов В.И. и др. Причины осложнений при лечении переломов шейки бедренной кости по данным ОКБ г.Ростова-на –Дону за последние 10 лет. //VII съезд ортопедов и травматологов России: тезисы докладов. – Новосибирск
4.Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. – София: «Медицина и физкультура», 1961. – 814 с.
5.Войтович А.В. Реваскуляризация и аутопластика переломов шейки бедренной кости . //Плановые оперативные вмешательства (предоперационное обследование и подготовка больных, осложнения, исходы): Сборник научных трудов. – СПб, 1992. – С. 130-132.
6.Войтович А.В., Кустов В.М. Показания к экстренному эндопротезированию при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших преклонного возраста //Травматология и ортопедия России. – 1998. - №2. – С.54-55.
7.Плоткин Г.Л. Эндопротезирование при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава: Автореф. дисс.... докт. мед.наук. – СПб, 1999. – 45 с.
8.Плоткин Г.Л., Котенко В.В., Безруков Р.Х. Стабилизация ножки эндопротеза тазобедренного сустава эксплантатами с памятью формы. – Новокузнецк: изд-во ВНПЦ ИПФ, 2001. – 18 с.
9.Каплан А.В. Травматология пожилого возраста.–М.: Медицина, 1977.– 352с. с. 10.Колесников Ю.П. Новая модификация операции при медиальных переломах шейки бедренной кости //Ортопед. травматол. – 1969. - №3. – С. 64-66.
11.Колесников Ю.П. Компрессия и пластика костно-мышечным трансплантатом при переломах шейки бедра //Комплексное лечение переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. – М.: ЦИТО, 1978. – С. 26-28.
12.Котенко В.В. (под ред.) Руководство по остеосинтезу фиксаторами с памятью формы. – Новокузнецк, 1996. – Ч. 1. – 94 с.
13.Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Родионова С.С. и др. Испытание прочностных характеристик остеосинтеза переломов шейки бедра различными фиксаторами при статических и динамических нагрузках //Хирургия. – 1999. - № 9. – С.1-7.
14.Шашков В.В. Возможности использования эндопротеза «Арете» для реэндопротезирования тазобедренного сустава //Памяти ученого, врача и учителя: Труды Всероссийской конференции.- Новокузнецк, 1998.-С. 27-28.
15.Cornel C.N., Lavine D., O, Dohertu J. et all. Versus Bipolar Hemiarthroplasty for toe Treatment of Femoral Neck Fractures in the Elders //Clinical orthopaedics and related research. – 1998. – v.348. – pp. 67-70.
16. Halsted W.S. The Effects of Adduction and Adbuction on the Length the Lind in Fractures of the Neck of Femur // Clinical orthopaedics and related research. –1998.- V. 348. – pp. 4-8.
17. Korovesis P., Piperos G., Michael A. Periprosthetic Bone mineral density after Mueller and Zweymueller total hir arthroplastik //Clinical Orthopaedics and related research. – 1994. – N 309. – pp. 214-221.
18.Muller M.E., Allgover M., Schneider R., Willenegger H., Manual of internal fixation. – Springer-verlag, 1990. – 750 s.
19.Trepanier C., Leurg T.K., Tabrizion M. et all. Preliminary investigation of the effects of surface treatments on biologicfl response to shape mtmoru NiTi stents // J Biomed Mater. Res.- 1999. – V. 48. – N 2 – p. 165-171.
20. Zahedi A. The experience with noncemented hip-prosthesis plus memorymetal-addition for interhrochanteric fnd antecurvatio car fixation //Internationfl Academy of shape memory material for medical use. – Lubeck, 1992. – p. 4-5.